Si l’existence d’interactions entre cancer et immunité a été suspectée depuis plus d’un siècle, son application thérapeutique n’a pris un tour véritablement révolutionnaire que depuis l’année 2011 (exception faite de l’instillation de BCG à forte dose dans le carcinome non invasif de la vessie) avec l’obtention de résultats très importants.
De nouveaux mécanismes d’action
Ces avancées découlent du développement d’anticorps monoclonaux se fixant sur les « checkpoints » de diverses cellules du système immunitaire dont le rôle est, physiologiquement, d’inactiver ces dernières (quand le processus pathologique a été maîtrisé) afin d’éviter un emballement négatif de leur activité vis-à-vis des tissus sains. Lever cette inhibition entraîne donc une réactivation de ces cellules qui peuvent alors détruire les cellules cancéreuses.
Deux catégories d’inhibiteurs de « checkpoint » sont actuellement développées : les anti-CTLA-4* (ipilimumab-Yervoy) et les anti-PD1**(nivolumab-Opdivo, pembrolizumab-Keytruda). D’autres molécules sont en cours de développement.
Objectif mélanomes
Ainsi que l’a souligné le Dr Christine Mateus (dermato-oncologue, Institut Gustave Roussy, Villejuif), ces nouveaux produits ont aujourd’hui surtout fait leurs preuves dans les mélanomes avancés (non résécables ou métastatiques) ; certains ayant également des indications dans d’autres types de cancers (cancers bronchiques non à petites cellules, cancer du rein, lymphome d’Hodgkin). En outre, des essais en cours concernent des cancers ORL, de la vessie, du sein, des lymphomes…
Ces médicaments sont administrés à l’hôpital en perfusion intraveineuse de 30 à 90 minutes toutes les 2 à 3 semaines.
Avant l’arrivée de cette nouvelle génération de produits, l’arsenal thérapeutique se résumait peu ou prou au Déticène (dacarbazine), qui permettait d’espérer une survie de l’ordre de 25 % à 1 an, 15 % à 3 ans et… 2 % à 5 ans.
Ces approches immunothérapiques, en monothérapie ou en association (entre eux ou avec des anti-MEK comme le cobimétinib ou le tramétinib ou des anti-BRAF comme le vémurafénib ou le dabrafénib) ont porté l’espérance de survie globale de ces redoutables mélanomes à 70 % à 1 an, 45 % à 3 ans et 35 % à 5 ans ; avec même la possibilité d’envisager des guérisons.
Des effets indésirables spécifiques
Point important, l’immunothérapie anticancéreuse expose à des effets indésirables (dénommés effets indésirables liés à l’immunité ou EILI) très différents de ceux de la chimiothérapie classique. En effet, tout organe peut être affecté par un effet inflammatoire ou auto-immun, survenant éventuellement à long terme (y compris plusieurs mois après l’arrêt du traitement), résultant d’une autoagression immunitaire, avec des profils sensiblement différents d’un patient à l’autre.
Les principaux (on peut remarquer qu’on trouve encore peu d’informations au sujet des médicaments concernés sur les sites des réseaux oncologie ou sur les sites Omedit) sont représentés par une fatigue, une baisse de l’appétit, un prurit, des réactions cutanées (psoriasiformes, maculo-papuleuses, lichénoïdes, bulleuses, vitiligo), des nausées/vomissements, des diarrhées (pseudo-maladie de Crohn, pseudo-maladie cœliaque), une toxicité pulmonaire (pneumonie interstitielle), rénale (néphrite interstitielle, nécrose tubulaire aiguë) ou endocrinienne (parfois irréversible : hyper puis hypothyroïdie, hypophysite), une toxicité cardiaque…
*Le CTLA-4 est une glycoprotéine exprimée à la surface des lymphocytes T cytotoxiques ; il s’agit d’un « interrupteur » maintenant inactifs ces cellules.
**PD-1 est un récepteur présent à la surface des lymphocytes T et B, monocytes et cellules présentatrices d’antigènes ; il est impliqué dans le processus de tolérance immunitaire.
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