Le suivi de l’essai VADT à 15 ans, présenté cette année à l'American Diabetes Association (ADA), a examiné sous un nouvel angle, celui du contraste glycémique entre les deux bras, l’effet du contrôle glycémique sur les complications cardiovasculaires. Cette analyse suggère qu’il faut au moins cinq ans avant que le bénéfice cardiovasculaire ne soit tangible. Elle remet par ailleurs en cause la notion de mémoire glycémique à long terme, hypothèse née de l’extension à vingt ans de l’étude UKPDS.
Pour mémoire, VADT, comme UKPDS, Accord et Advance, fait partie des grandes études destinées à savoir si un contrôle glycémique strict permet de prévenir les complications cardiovasculaires. La question est posée en termes de stratégie, indépendamment des antidiabétiques utilisés.
VADT est un essai de relativement petite taille par rapport aux autres (1 791 patients). Les sujets, de 60 ans d’âge moyen, sont diabétiques depuis 10 ans en moyenne au moment de l’intervention, qui a duré 5 ans. Ils sont très déséquilibrés : leur HbA1c initiale moyenne est de 9,4 g/L. En outre, 40 % d’entre eux ont une pathologie cardiovasculaire constituée.
Un contraste glycémique persistant jusqu’à 10 ans…
Les auteurs se sont intéressés à l’effet sur la réduction des complications du « contraste glycémique », c’est-à-dire de la différence d’HbA1c entre le groupe d’intervention, dit intensif, et le groupe standard. Dans VADT, ce contraste était de 1,5 % (7 % vs 8,5 %), un chiffre élevé par rapport aux 1,1 % d’Accord, 0,9 % d’UKPDS et 0,5 % d’Advance.
Le contraste glycémique s’amenuisait bien évidemment après la fin de l’étude mais, dans VADT (à nouveau à la différence des autres études), les patients issus du bras intensif sont restés sur des HbA1c plus basses durant près de dix ans, durée au bout de laquelle le contraste devient quasi nul (0,3 %). Si on cumule ces différences au fil des années, le contraste glycémique peut être estimé, dans cette étude, à une valeur de 1 % sur 10 ans.
...Un bénéfice cardiovasculaire qui disparaît après
À 5 ans, en fin de période d’intervention, le critère primaire composite cardiovasculaire était réduit de 14 % dans le bras intensif, sans atteindre la significativité. Ce bénéfice est devenu significatif à 10 ans avec une réduction de 17 %. Mais dans ce suivi à 15 ans, bien qu’une tendance positive persiste, le bénéfice cardiovasculaire n’est plus significatif.
« Ce suivi à 15 ans de VADT est à la fois décevant et intéressant, résume le Pr Bernard Charbonnel (Nantes). Il montre que, contrairement à ce qu’il est dit parfois, un contrôle glycémique strict prévient les complications cardiovasculaires. Et ceci même lors de maladie diabétique ancienne – plus de 10 ans – et de pathologie cardiovasculaire préexistante. Les courbes d’événements cardiovasculaires divergent assez vite mais il faut un certain temps, un peu plus de 5 ans, pour que ce bénéfice soit significatif dans cette étude de puissance statistique relativement limitée. »
« Par contre VADT vient plus ou moins infirmer la notion de "mémoire" ou "legs glycémique" », souligne-t-il. En effet dès que le contraste glycémique entre les bras disparaît le bénéfice s’effiloche. Pour rappel, la mémoire glycémique signifie qu’il y a un bénéfice cardiovasculaire à distance, après une intervention de plusieurs années, alors même qu’il n’y a plus de différence de contrôle glycémique (contraste nul). Ce concept est issu du suivi d’UKPDS, étude dans laquelle le bénéfice cardiovasculaire s’observait après plus de 10 ans de suivi. « Les résultats à 15 ans de VADT dans laquelle le bénéfice cardiovasculaire disparaît rapidement en 2 ou 3 ans après relâchement du contrôle glycémique montrent que cette mémoire ou legs glycémique, si elle existe, est de courte durée », enfonce le Pr Charbonnel.
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