NOMBRE d’anticancéreux ciblent les cellules à division rapide, ce qui explique leur impact sur l’épithélium gastro-intestinal. Observées chez 5 à 47 % des patients et souvent associées à une vulnérabilité génétique, des diarrhées suivent notamment l’administration de docétaxel, d’irinotécan (en aigu : inhibition de l’acétylcholine-estérase avec augmentation de la transmission cholinergique ; en chronique : toxicité entérique du métabolite actif), de 5-fluoro-uracile (5-FU) et de capécitabine (analogue du 5-FU), de méthotrexate à forte dose, d’inhibiteurs des tyrosine-kinases (second effet iatrogène en fréquence après le rash cutané, par sécrétion excessive de chlorures) et d’inhibiteurs des facteurs de croissance épithéliaux. Ces diarrhées s’expliquent aussi par d’autres facteurs intriqués : digestion incomplète (persistance de substances hypertoniques dans l’intestin), stéatorrhée, dysfonction des pompes ioniques membranaires, hypersécrétion biliaire, troubles de la motilité, intolérances iatrogéniques (ex : intolérance au lactose induite par le 5-FU).
Ces diarrhées peuvent être préoccupantes par leur retentissement sur la qualité de vie (tendance à l’isolement social et retrait à domicile) mais aussi par leur sévérité pouvant imposer une hospitalisation et allant jusqu’à menacer le pronostic vital : 15 % des patients traités par 5-FU seraient victimes d’une diarrhée de grade 3 ou 4 et 1 à 5 % d’entre eux en décéderaient. Il n’existe pas de traitement préventif : les essais réalisés avec la glutamine, le sucralfate, la sulfasalazine ou l’octréotide se sont tous révélés décevants.
Lopéramide, en première ligne.
Dans ce contexte, les recommandations récentes revêtent un intérêt pratique particulier. Si des diarrhées de grade 1 ou 2 peuvent relever d’une prise en charge ambulatoire, celles de grade 3 ou 4 imposent une hospitalisation et un bilan hydrique. Il en va de même en cas de douleurs intestinales aiguës, d’anorexie, d’asthénie inhabituelle, de douleurs thoraciques, de vomissements, de fièvre.
Le traitement repose, quel que soit le type de chimiothérapie en cause, sur la prise immédiate de lopéramide (4 mg puis 2 mg/2 heures). L’absence d’amélioration dans les 12 heures ou après la prise de 8 doses invite à contacter l’équipe d’oncologie. Si besoin, le patient bénéficiera d’une réhydratation (orale ou parentérale) voire de mesures de réanimation et d’un examen biologique (recherche de Clostridium difficile). L’administration de lopéramide toutes les 2 heures est maintenue : il n’y a pas ici de dose limite, puisque ce médicament agit localement, mais il y a risque d’iléus paralytique.
Les circonstances peuvent justifier l’administration d’une fluoroquinolone (si infection intestinale, mais risque de colite à Clostridium), d’un corticoïde topique intestinal (diarrhées d’origine inflammatoire), d’atropine (diarrhée aiguë sous irinotécan), de colestyramine (diarrhée par malabsorption biliaire). L’octréotide (Sandostatine, Siroctide : 100 µgx3/j, parfois plus : 500 µgx2/j) constitue un recours insuffisamment mis en œuvre malgré ses résultats positifs probablement liés à une réduction du flux sanguin mésentérique.
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