LES RÉGIMES d’éviction sont difficiles à suivre et contraignants pour le patient allergique et son entourage. D’autre part, ils empêchent l’acquisition d’une tolérance, pire : l’éviction peut aggraver l’allergie en abaissant le seuil de réactivité et en majorant les manifestations cliniques lors d’une réintroduction accidentelle. La mise en place d’une ITO offre une alternative thérapeutique en faveur d’une bonne évolution clinique, sociale et psychologique. Elle permet de modifier le seuil réactogène du malade, voire de le supprimer, pour obtenir une guérison définitive. La réintroduction alimentaire, quand elle est possible, est une étape importante pour obtenir une tolérance au moins partielle. À ce titre, il faut bien différencier la désensibilisation, qui permet l’ingestion d’une certaine quantité d’un aliment donné, mais qui nécessite l’ingestion régulière de cet aliment, de la tolérance, qui est l’absence de réaction à l’ingestion d’un aliment, même après un arrêt de son ingestion régulière. Si une tolérance totale ne peut pas être réalisée, on essaie d’obtenir une diminution de la réactivité par une désensibilisation. L’induction par voie sous-cutanée a été abandonnée en raison de sa dangerosité, la voie épicutanée est en attente de résultat final chez l’enfant, la voie sublinguale donne des résultats éphémères ; cependant, elle peut constituer la première phase d’induction de tolérance avant la phase orale. Celle-ci a été étudiée de deux façons : le rush, qui apporte des résultats instables à haut risque anaphylactique, sera déconseillé, au profit d’une méthode plus lente, jugée plus sécurisante.
Des patients informés et motivés.
Sur le plan pratique, la mise en place de l’ITO a lieu à l’hôpital après la réalisation d’un test de provocation orale (TPO), afin de définir la dose réactogène et de proposer un protocole individualisé selon cette dose. Elle doit être accompagnée d’une éducation thérapeutique adaptée et performante : le patient ou les parents de l’enfant doivent être informés et motivés. Le protocole s’adresse aux enfants et aux adultes dont l’allergie est persistante et prouvée par TPO. Pour de meilleurs résultats, l’immunothérapie peut être initiée dès le plus jeune âge, de préférence par voie orale lente pour tout enfant allergique prouvé. Pour l’arachide, elle sera démarrée après le lait et l’œuf à partir de quatre ans. Cependant, l’ITO sera réservée aux enfants ayant un asthme équilibré et indemnes de choc anaphylactique.
La pratique reste à risque, elle doit être menée par des équipes expérimentées et nécessite une complète adhésion du patient à un ensemble de conduites et de contraintes à respecter au domicile. La montée progressive des doses, puis le maintien de la dose choisie, seront faits au domicile. Une première phase, dite phase d’induction, permet d’atteindre une dose optimale ; elle peut durer plus de six mois sans dépasser la dose déterminée par le TPO afin de garantir une sécurité, même pour les patients les plus sévères. La seconde phase vise à maintenir l’acquisition de la tolérance ; elle peut durer de quelques mois à quelques années, son objectif étant d’atteindre une tolérance persistant après l’arrêt de la phase de maintien. Hormis les précautions inhérentes au TPO, des réactions peuvent survenir lorsqu’il y a des facteurs favorisants associés : maladie infectieuse, certaines médications (antibiotiques, anti-inflammatoires…), alcool, effort physique intense, stress, températures extrêmes. Le patient doit apprendre à gérer ces situations.
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Françoise Amouroux
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