La pratique de biopsies systématiques devant un PSA élevé conduit dans 50 % des cas à des biopsies inutiles car le patient n’a pas de cancer. « La principale avancée diagnostique récente est la possibilité de réduire considérablement le nombre de patients qui subissent des biopsies inutiles. La biopsie n’est pas un acte banal », rappelle le Pr Peyromaure.
Aujourd’hui, il est possible de faire des biopsies ciblées par IRM multiparamétrique aux patients à risque de cancer de la prostate (sur la clinique et le PSA). « L’IRM multiparamétrique améliore la détection de cancers potentiellement agressifs (Gleason ≥ 7), caractérise les foyers tumoraux et précise les cibles à biopsier », indique le spécialiste. Dans l’essai PROMIS (1), elle a démontré sa capacité à limiter à 25 % les biopsies inutiles.
La prise en charge s’améliore
Dans les petits cancers localisés à faible risque, la France rattrape peu à peu son retard dans la surveillance active. Le Pr Peyromaure indique avoir « en surveillance active une centaine de patients suivis depuis 1 à 5 ans pour ces tumeurs qui ne progressent pas. Cette surveillance active évite des traitements inutiles. C’est un réel progrès ». Dans le cancer localisé à risque plus important, les traitements classiques validés (prostatectomie, curiethérapie, radiothérapie) progressent tant sur les résultats oncologiques que sur la limitation d’effets indésirables. « Aujourd’hui, la prostatectomie peut préserver les bandelettes vasculo-nerveuses, donc la continence et parfois les érections », indique-t-il.
Pour détruire la tumeur au stade précoce en laissant le reste de la glande intacte, des techniques mini-invasives apparaissent, en cours d’évaluation. Ces innovations thérapeutiques sont intimement liées aux progrès de l’imagerie et de la fusion. La tumeur est repérée en IRM, puis les images sont transposées par logiciel sur l’échographe pour repérer et traiter électivement la tumeur. « Les résultats sont préliminaires. Un recul d’au moins 5 ans est nécessaire pour connaître leur pertinence », note le Pr Peyromaure.
Parmi celles-ci, la cryothérapie (congélation) et les ultrasons de haute intensité ne sont pas réalisés à Cochin. L’équipe craint avec cette dernière un ciblage peu précis. La photothérapie dynamique et le laser interstitiel reposent sur l’implantation de fibres laser dans la tumeurpar abord périnéal. Ces procédés permettent de nécroser la tumeur soit directement (laser interstitiel), soit indirectement en générant une lumière qui activera un vasoconstricteur photosensible administré en IV (photothérapie dynamique). Cette dernière technique est approuvée par l’agence européenne du médicament (remboursement en attente). Avec un recul de 5 ans, elle serait efficace dans 70-80 % des cas. « Ces techniques doivent progresser », souligne le spécialiste.
Pour affiner le traitement « ultra-ciblé », le protocole FOSTINE en cours à Cochin évalue pour la 1re fois au monde une technique mini-invasive par abord transrectal (cf. article du dossier).
Au stade métastatique, il y a 15 ans l’unique traitement était l’hormonothérapie par agonistes de la LH-RH. Depuis, chimiothérapie et hormonothérapies de 2e génération (abiratérone, enzalutamine) font preuve d’efficacité au moins temporaire sur la progression du cancer. L’espérance de vie s’améliore.
À tous les stades du cancer, le Pr Peyromaure appelle à faire bénéficier les patients des progrès acquis. « Aujourd’hui, il est inacceptable de réaliser des biopsies d’emblée quand la taille de la prostate suffit à expliquer un PSA à peine élevé, ou bien de réaliser une prostatectomie pour un cancer localisé de 3 mm… ou sans bilan d’extension IRM ! Quand l’accès au plateau technique du bassin de vie est difficile, sachons adresser le patient en centre expert ».
(1) Ahmed HU et al. Lancet 2017;389:815-22
Pharmaco pratique
Accompagner la patiente souffrant d’endométriose
3 questions à…
Françoise Amouroux
Cas de comptoir
Les allergies aux pollens
Pharmaco pratique
Les traitements de la sclérose en plaques