Nouveau rebondissement en perspective en France dans la saga des statines. Une vaste étude internationale, HOPE-3, réalisée chez plus de 12 000 sujets dans 21 pays, a conclu aux bénéfices des statines en prévention primaire chez des sujets ayant un risque cardio-vasculaire faible à modéré.
Les résultats ont été présentés sous forme de trois articles (Lonn EM, et col. N Engl J Med 2016;374:2009–2020, Yusuf S, et col. N Engl J Med 2016;374:2021–2031, Yusuf S, et col. N Engl J Med 2016;374:2032–2043). Si ces nouvelles données élargissent les statines en prévention primaire à travers le monde, la résonance est particulière en France, après la polémique lancée en 2013 par le livre du Pr Philippe Even.
Dans l’étude HOPE-3, la survenue d’événements cardio-vasculaires s’est avérée significativement moins importante dans le groupe statine seule au cours d’un suivi de 5,6 ans. Or, les sujets inclus présentaient un risque cardio-vasculaire que l’on peut considérer comme faible à modéré. Pour extrapoler l’effet obtenu dans HOPE-3 avec la rosuvastatine, une statine puissante prescrite à une dose moyenne dans l’étude, à l’ensemble des autres statines, il faudrait choisir une molécule d’efficacité comparable, par exemple l’atorvastatine à 40 mg/jour.Quant à la tolérance, il n’y a pas eu d’excès de diabète, comme on pouvait le craindre, compte tenu de ce qui avait été décrit à des doses élevées de rosuvastatine. En revanche, un surrisque assez faible mais réel de cataracte est apparu dans le groupe statine seule. Sans surprise, les symptômes musculaires étaient significativement plus fréquents dans le groupe statine par rapport au placebo.
Le Lancet réhabilite les statines
Les bénéfices des statines ont été sous-estimés et les effets secondaires « exagérés », dénonce le « Lancet » (Collins R, et col. Lancet 2016;388:2532–2561). Ces résultats rassurants seront-ils suffisants pour calmer la polémique qui court ces dernières années en France et ailleurs ? C’est en tout cas l’objectif affiché par les auteurs, qui veulent dénoncer « les allégations trompeuses concernant la sécurité et l’efficacité de traitements par statines » et « d’aider les médecins, les patients et le grand public à prendre des décisions éclairées à propos de la prescription des statines pour la prévention des infarctus et des accidents vasculaires cérébraux (AVC) ».Dans leur analyse, les auteurs font la différence entre les symptômes musculaires (faiblesse, douleurs) souvent attribués aux statines et la myopathie, qui est strictement définie par l’association de myalgies et de taux élevés de CPK.
Des recommandations actualisées
Dans les nouvelles recommandations européennes, l’une des évolutions par rapport à la version de 2011 concerne l’évaluation du risque cardiovasculaire global, fondement de l’adaptation de la prise en charge (Catapano AL, et col. Eur Heart J 2016;37:2999–3058). Le recours au système SCORE est privilégié. La cible thérapeutique est le LDL-cholestérol, et les valeurs cibles ont été largement discutées.Les statines doivent être prescrites jusqu’à la dose la plus élevée recommandée, ou à la posologie la plus élevée tolérée pour atteindre l’objectif de LDL-cholestérol. Les places respectives de l’ézétimibe et des inhibiteurs du PCSK9 sont précisées.
Dans la maladie coronaire : traiter tôt
Plusieurs arguments plaident en faveur d’un traitement précoce de l’hyperlipidémie. Les données épidémiologiques montrent bien l’importance de ne pas agir trop tard. En effet, l’étude de Framingham et le registre FAST-MI ont bien montré le caractère souvent inaugural des infarctus. La réduction du risque, de l’ordre de 20 %, est indépendante du niveau de risque initial. Mais en prévention primaire, cette réduction est d’autant plus grande que le risque initial est faible au départ. Il faut donc agir tôt.
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