Les fraudes à l’assurance-maladie ont atteint un nouveau record en 2023 avec près de 466 millions d’euros de préjudice. Dont 60 millions sont liés à des infractions commises par les pharmaciens.
L’assurance-maladie a détecté, et stoppé, près de 466 millions d’euros de fraude pour l’année 2023, soit une hausse de plus de 50 % par rapport à l’année 2022. Elle a ainsi largement dépassé l’objectif des 380 millions d’euros de fraude à détecter, un objectif fixé initialement grâce à « une stratégie anti-fraude qui fait ses preuves, avec une accélération des contrôles et un renforcement constant des moyens humains et techniques », affirme la Caisse nationale de l’assurance-maladie (CNAM) lors de la présentation des chiffres le 28 mars.
À eux seuls, les professionnels de santé sont responsables de 70 % du montant des fraudes et des activités fautives détectées (330,2 millions d’euros). Un chiffre en hausse de 53 % par rapport à 2022. « L’exercice 2023 représente environ 27 000 dossiers. Pour les offreurs de soins et de services, on a à peu près 7 000 dossiers, toutes catégories confondues », évalue Marc Scholler, directeur délégué de l’audit, des finances et de la lutte contre la fraude.
En tête, les pharmaciens, avec un préjudice pour l’assurance-maladie de 60 millions d’euros. C’est toutefois nettement moins qu’en 2022 (103 millions d’euros), du fait « du reflux des affaires en lien avec le Covid » et d’un recul des fraudes aux tests antigéniques notamment, explique l’assurance-maladie. « Mais là-dedans, il y a encore une quarantaine de millions d’euros liés au Covid, complète Thomas Fatôme, directeur général de la CNAM. Il y a un phénomène un peu particulier qui met les pharmaciens “en haut du podium” et qui a justifié des opérations de contrôle très importantes. On a contrôlé plusieurs centaines de pharmacies en 2021-2022 sur des soupçons et sur des fraudes aux tests antigéniques qui ont été significatifs sur un certain nombre de pharmacies et qui explique ces résultats très importants. » Et d’ajouter : « On a des queues de comète en 2023 de toutes ces procédures liées à la vaccination, sur les faux passes sanitaires et les fausses attestations de vaccination, qui contribuent à ces chiffres. »
Juste derrière les pharmaciens, les centres de santé, dans le viseur des autorités depuis plusieurs mois, sont responsables d’un préjudice de 58 millions d’euros (contre 7 millions en 2022), puis les infirmiers, avec 50 millions d’euros (32 millions en 2022).
Cependant, en nombre, plus de la moitié des fraudes détectées était le fait des assurés (54 %) mais pour un montant moindre : le préjudice financier par les assurés s’élève à 91,1 millions d’euros (+33 % par rapport à 2022), dont 27,5 millions d’euros de fraude aux droits à l’assurance-maladie (C2S, etc.).
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