L’innovation était le fil rouge du 15e congrès de l’Encéphale. Dans la schizophrénie, elle se décline en trois dimensions, au bénéfice des patients.
L’innovation organisationnelle, d’abord, doit permettre aux patients de vraiment vivre dans la cité - dans l’héritage de la sectorisation de 1960. À l’heure des Groupements hospitaliers de territoires (GHT, imposés par la loi de janvier 2016), les 5 établissements parisiens qui formaient une communauté hospitalière de territoire (CHT) depuis la loi HPST, en changeant une lettre, ont renforcé leur projet médical partagé autour du virage ambulatoire tout en lançant plusieurs travaux autour de l’hospitalisation, assure le Dr Catherine Boiteux, de Sainte-Anne. La mise en GHT permet aussi, salue-t-elle, de partager les bonnes pratiques, de développer une plateforme commune pour l’éducation thérapeutique ou encore de favoriser la recherche. « Il y a une fourmilière d’idées autour de la question du domicile, des populations précaires, des sujets âgés, de la réhabilitation psychosociale… », détaille le Dr Boiteux. Autant de projets qui ne pourraient voir le jour à l’échelle d’un seul service.
Des préférences raisonnables du patient
L’innovation, c’est aussi l’empowerment des patients ; un horizon qui reste lointain, en psychiatrie. Si 63 % d’entre eux souhaiteraient collaborer à la décision médicale, la réalité montre qu’ils se retrouvent, dans 86 % des cas, dans une situation passive, indique le Dr Bruno Giordana de Nice. « Les patients désirent être impliqués dans leurs soins et soyons rassurés, leurs préférences sont souvent conformes à ce que nous considérons comme de bonnes pratiques » exhorte le psychiatre.
Le regard des patients sur la rémission ou leurs attentes à l’égard des traitements sont certes spécifiques. Ils s’attachent au bien-être subjectif, espérant une diminution des symptômes, plus d’indépendance et moins d’hyperglycémies tandis que les psychiatres se focalisent davantage sur les critères symptomatiques et les objectifs académiques.
Mais ces différences ne rendent pas ces préférences moins raisonnables, comme le montre l’analyse des directives anticipées, poursuit le Dr Giordana. Ainsi sur 221 DA, seule 1 comportait un refus systématique de traitement et 4 %, un rejet de l’hospitalisation. Les préférences des patients sont aussi susceptibles d’évoluer avec les expériences, et selon l’avis de leurs praticiens, souligne le Dr Giodarna, qui invite ses confrères à les prendre davantage en compte. Notamment pour les antipsychotiques injectables d’action prolongée (APAP), qui ne sont proposés par les psychiatres qu’à 35 % de leurs patients, de crainte d’essuyer un refus. Or ces APAP sont acceptables pour 23 % des patients naïfs, 45 % des patients antérieurement traités, et 73 % en cours de traitement.
Vers des injections trimestrielles
Ces APAP doivent permettre aux patients de ne plus avoir à penser chaque jour à prendre leur traitement et aux proches d’être moins soucieux à l’égard de l’observance, enchérit Jean-Michel Azorin (Marseille). Le Palmitate de Palipéridone (PP) 3 mois (trevicta, qui a eu son AMM en mai 2016, a reçu un avis de la CT en octobre 2016 stipulant un SMR important, mais un ASMR V – faible), pourrait être prometteur pour retarder les rechutes chez les patients cliniquement stables, ayant reçu au préalable pendant 4 mois du PP1 mois (Xeplion), et stabilisés (deux dernières injections avec la même posologie). Il diviserait le risque de rechute par 3,5 par rapport à un placebo et permettrait de maintenir un niveau symptomatique faible (selon une étude publiée dans le Jama Psychiatry 2015 de Berwaerts J. et al.), avec la même tolérance que le PP 1mois.
« Ces nouvelles thérapeutiques, bénéfiques au plan de la tolérance et de la qualité de vie associées à un traitement psychosocial, sont l’un des éléments de l’empowerment, en permettant notamment de libérer du temps », conclut le Dr Azorin.
Symposium organisé par le laboratoire Janssen