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Paludisme : moustiques et parasites font de la résistance

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Publié le 09/03/2023

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Maladie typique des « pays du sud », le paludisme reste la parasitose la plus importante au monde avec une stabilité du nombre de cas répertoriés ces 20 dernières années autour des 250 millions. La lutte porte néanmoins ses fruits sur la mortalité, qui baisse de 45 % sur cette période, bien que diagnostics et traitements rencontrent toujours plus de résistance.

Partie antérieure de la tête du moustique Anopheles gambiae, vecteur du parasite Plasmodium (Microscopie électronique à transmission)
Crédit photo : CDC-VOISIN/PHANIE

La lutte contre le paludisme s’appuie d’une part sur la prévention et d’autre part sur le diagnostic et le traitement. La première stratégie préventive est d’éviter le contact entre l’homme et le vecteur du parasite, à savoir le moustique. « On dénombre plus de quarante vecteurs majeurs du paludisme qui diffèrent selon les continents, selon les biotopes dans lesquels ils vivent, tous étant du genre Anopheles. Celui qui pose le plus gros problème de santé publique est Anopheles gambiae, installé en Afrique et excellent vecteur de plasmodium, le parasite responsable du paludisme », détaille Odile Mercereau-Puijalon, ancienne directrice de l’Unité d’immunologie cellulaire des parasites de l’Institut Pasteur.

Cependant, un autre moustique présente une menace élevée : Anopheles stephensi. Cet excellent vecteur, présent jusqu’alors en Inde et en Iran, a atteint l’Éthiopie et causé une vague d’infections en pleine saison sèche, entre janvier et mai 2022, alors qu’Anopheles gambiae est associé à la saison des pluies. Le stephensi se montre parfaitement « adapté à l’environnement urbain, il aime les eaux polluées, il est résistant aux très fortes températures et à tous les insecticides » et pourrait donc modifier le paysage de l’épidémie dans la Corne de l’Afrique.

Du microscope aux bandelettes

La prévention passe donc par l’utilisation de moustiquaires imprégnées d’insecticides longue durée dans les zones impaludées, la pulvérisation d’insecticides en intérieur, les traitements préventifs pour les voyageurs, les femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans et, depuis peu, par un vaccin à protéine recombinante, le Mosquirix (RTS, S), recommandé par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) depuis octobre 2021. « Il a le mérite d’exister et l’inconvénient de ne pas très bien fonctionner. Ce vaccin vise exclusivement plasmodium falciparum, qui est prédominant et responsable du plus grand nombre de cas. Il protège à 40 % des formes modérées du paludisme et à 30 % des formes graves », indique Odile Mercereau-Puijalon. Une efficacité qui, en sus, diminue rapidement dans le temps. Malgré tout, « c’est mieux que rien ». Selon les calculs de l’OMS, il devrait quand même « sauver des dizaines de milliers de jeunes vies chaque année ». D’autres vaccins prometteurs font l’objet de recherches, dont le plus avancé est le R21/Matrix-M développé par l’université d’Oxford. « Il utilise la même protéine que le Mosquirix mais avec un adjuvant différent et il atteint l’objectif de 70 à 80 % de protection », selon les résultats de l’étude de phase 2 publiés en septembre dernier.

Le second volet de la lutte antipaludique repose sur le diagnostic et le traitement. « D’énormes efforts » ont permis d’apporter des moyens diagnostiques dans les zones les plus reculées, grâce à des tests rapides sur bandelettes capables de détecter p. falciparum et p. vivax. « Pendant très longtemps le diagnostic était effectué par microscopie, ce qui n’est absolument pas effectif car ça prend beaucoup trop de temps… donc pendant très longtemps on a traité toutes les fièvres comme si c’était du paludisme », se souvient Odile Mercereau-Puijalon. Les tests sur bandelettes ont été largement adoptés. Malheureusement, « on trouve maintenant des p. falciparum chez lesquels le gène qui code pour la protéine détectée par ces tests a été délété. C’est un problème, il faut développer de nouveaux tests de diagnostic rapide ».

Sélection des mutants

Quant aux traitements, là encore les moyens consacrés ont largement augmenté depuis les années 2000. Avec succès puisque si le nombre de cas de paludisme reste stable au niveau mondial, la mortalité est passée de près de 900 000 décès en 2000 à 619 000 en 2021. « Le problème est que les parasites s’adaptent : en donnant un médicament qui les tue, on sélectionne les mutants qui sont résistants », explique Odile Mercereau-Puijalon. Impossible aujourd’hui pour l’OMS de mener la même campagne d’éradication que celle de 1955 à 1970, avec une utilisation massive de la chloroquine. « Tellement massive qu’on en trouvait dans le sel de table… et qu’on a sélectionné les parasites résistants à la chloroquine. » La molécule a été remplacée par l’association sulfadoxine-pyriméthamine qui, à son tour, a sélectionné les plasmodiums résistants.

Depuis les années 2000, le traitement de référence est une thérapie combinée à base d’artémisinine (ACT), mais de premières résistances ont déjà émergé en Asie du sud-est. Pire, cette résistance arrive sur le continent africain, « non pas par une invasion de la souche asiatique mais par une sélection locale de nouveaux mutants en Afrique, ce qui nous montre que cette résistance peut se produire partout ». La spécialiste des plasmodiums et des moustiques Anopheles reste toutefois optimiste face au grand nombre de recherches entreprises ces dernières années, notamment par l’Institut Pasteur qui se démarque avec ses 9 unités de recherche consacrées au paludisme et son Centre de production et d’infection des Anopheles (CEPIA).