SYNDICATS d’officinaux et représentants de l’assurance-maladie doivent se rencontrer mercredi, notamment pour faire le point sur la substitution générique en France. Pour l’heure, les premiers chiffres sont plutôt encourageants (« le Quotidien » du 6 septembre). Sous l’effet de la mise en place plus systématique du principe « tiers payant contre générique » dans les départements, le taux de substitution a fait un bond de 7 points en cinq semaines, pour dépasser les 78 % à la fin du mois d’août. L’objectif de 85 % pour 2012 n’est plus très loin. Toutefois, pour les pharmaciens, la mesure reste complexe au comptoir face à des patients récalcitrants, des confrères peu scrupuleux ou des caisses ambiguës (voir ci-dessous). Dans ce contexte, de nombreux confrères souhaitent que les règles soient précisées une bonne fois pour toutes, et qu’elles soient les mêmes pour tous. Car certaines caisses font leur propre interprétation de l’accord conclu au printemps dernier entre les syndicats d’officinaux et l’assurance-maladie.
L’exception du TFR*.
À l’occasion d’un point presse, Gilles Bonnefond, président de l’Union des syndicats de pharmaciens d’officine (USPO), a pour sa part été clair : « le tiers payant d’un princeps est illégal », lorsque le produit prescrit est inscrit au répertoire des génériques. La mesure concerne uniquement les génériques figurant dans un groupe non soumis au tarif forfaitaire de responsabilité (TFR). En effet, l’assurance-maladie remboursant sur la base du TFR, la délivrance du princeps reste dans ce cas tolérée. Au patient de voir s’il accepte de payer la différence si le prix du princeps n’est pas identique au TFR.
Plus généralement, l’accord stipule que désormais, « les assurés qui refuseront de se faire délivrer des médicaments génériques devront régler les produits pour lesquels ils ont refusé un générique au pharmacien ». À eux de demander, par la suite, le remboursement auprès de leur Caisse d’assurance-maladie. « Ils ne pourront donc pas bénéficier du tiers payant pour le ou les médicaments génériques refusés, souligne encore le texte. Par contre, le reste de l’ordonnance peut faire l’objet de tiers payant. » L’accord précise également que « cette mesure s’applique à tous, y compris aux bénéficiaires de la CMU Complémentaire et de l’Aide Médicale d’État ».
Outre les groupes soumis à TFR, d’autres exceptions à la règle sont prévues. Ainsi, le tiers payant reste possible pour la dispensation d’un princeps lorsque le médecin a inscrit à côté de la spécialité concernée la mention « non substituable ». Mais attention, celle-ci doit être indiquée en toutes lettres, de façon manuscrite et doit porter uniquement sur le médicament prescrit et non sur l’ensemble de l’ordonnance. La dispense d’avance de frais peut également être effectuée lorsqu’il existe des génériques dont le prix est supérieur ou égal à celui du princeps.
Attention aux retardataires.
Autre dérogation : un taux de substitution élevé. En effet, « l’accord national peut décider de maintenir la dispense d’avance de frais dans les zones géographiques pour lesquelles les niveaux de substitution sont supérieurs aux objectifs fixés par cet accord ». « Si une officine présente un taux de substitution dépassant ses objectifs, le pharmacien peut accorder une dispense d’avance de frais même lorsqu’il délivre un princeps, car on ne demande pas de substituer à 100 % », explique Gilles Bonnefond.
Par ailleurs, l’accord prévoit que cette disposition ne s’applique pas dans les cas pour lesquels la substitution peut poser des problèmes particuliers au patient. Mais encore faut-il pouvoir le faire. En fait, seuls les officinaux qui se sont engagés depuis longtemps dans la substitution peuvent aujourd’hui se payer ce luxe. Pour les autres, cela sera plus délicat. Car l’assurance-maladie semble bien décidée à faire appliquer l’accord. « Les choses vont se durcir pour les pharmacies dont le taux de substitution ne dépasse pas actuellement les 60 % », prévient le président de l’USPO. Et les sanctions pourraient tomber si les retardataires ne corrigent pas rapidement le tir. En attendant, les premiers courriers d’avertissement ne devraient pas tarder à arriver dans les boîtes aux lettres des officines à la traîne.
Les titulaires dont le taux de substitution est compris entre 60 et 85 % doivent eux aussi réagir, car ils « s’exposent à des refus de paiement en cas de réalisation d’un tiers payant illégal », indique Gilles Bonnefond. Alors, il n’y a plus à hésiter, il faut substituer. D’autant que le respect des objectifs de substitution ouvre le droit à des primes dans le cadre des paiements à la performance prévus par la nouvelle convention.
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