LE THÈME est on ne peut plus d’actualité. Régression du marché du générique en 2011, convention UNCAM-pharmaciens prévoyant une rémunération pour les officinaux en fonction de l’atteinte de nouveaux objectifs de substitution, rapport controversé de l’Académie de médecine suivi de nombreuses réactions indignées, dont une riposte du GEMME (association d’industriels du médicament générique) dénonçant « de très nombreux amalgames, approximations et erreurs scientifiques »…
La question des maladies chroniques.
En dépit des efforts des pouvoirs publics depuis 1997, la France reste à la traîne en Europe, loin derrière l’Allemagne, les Pays-Bas et l’Angleterre. Mais ce retard a plusieurs raisons, dont le manque de guidelines pour aider les pharmaciens et les médecins. Pour les pathologies chroniques en particulier, les conseils et recommandations sont rares, alors que les problèmes de bioéquivalence sont réels et devraient être pris en compte, notamment pour les antiépileptiques, les antiarythmiques et les immunosuppresseurs (dans le contexte des greffes), mais aussi de façon générale pour les traitements au long cours. « Les données sur la variabilité de -20 %/+25% (réduite à -10 % /+11 % pour les médicaments à marge thérapeutique étroite), reconnue en raison du caractère aléatoire des tests sur l’homme, sont souvent obtenues auprès de volontaires sains, en général âgés de 18 à 55 ans. Ce ne sont pas les populations ciblées auxquelles nous avons affaire », regrette le Pr Bernard Chamontin (service de thérapeutique, médecine interne et HTA du CHU de Rangueil à Toulouse). Il propose ainsi, pour les hypertendus sévères, « une bioéquivalence fondée sur des standards plus rigides, à étudier dans des essais cliniques et/ou des études de registre de populations à risque ».
Autre crainte : la mauvaise observance. Dans les critères de définition du générique, la forme pharmaceutique doit être identique, « mais cette exigence concerne davantage la durée d’action que la présentation, souligne le Pr Claire Lejeune (service de médecine interne à l’Hôtel-Dieu, Paris). Les différences de présentation, de couleur et de taille sont une source de confusion qui retentit sur l’observance, c’est certain, même si, pour l’heure, les études sur le sujet sont contradictoires. »
Exemples et bonnes idées.
Les Français gagneraient sans doute à s’inspirer des Belges, qui multiplient les initiatives en faveur des génériques. Deux sites faciles à consulter, mis à la disposition des professionnels de santé, visent à faciliter leur prescription et leur dispensation : celui du Centre belge d’Information pharmacothérapeutique (www.cbip.be), quotidiennement utilisé, et un autre, inspiré d’un site finlandais, aussi performant que pratique, en cours d’installation : www.ebmpracticenet.be.
Le Pr Jean-François Bergmann (service de médecine interne A, hôpital Lariboisière, Paris) pense pour sa part que pour convaincre les patients du bien-fondé des génériques, « il ne faut surtout pas les forcer, c’est une question de conviction, sinon ça ne marche pas. Mais au contraire expliquer, réexpliquer et savoir répondre de manière précise à toutes les remarques et interrogations ». Quelques-unes parmi les plus courantes : « c’est fabriqué ailleurs, donc la qualité n’est pas garantie » ; « vous me dites que c’est pareil, mais ce n’est pas vrai » (présentation, excipients, sels) ; « je veux les comprimés roses » (la couleur joue seulement pour les maladies symptomatiques avec rechutes comme la douleur, la migraine, l’insomnie, les maladies psychiatriques) ; « c’est moins efficace, je le sens » ; « vous gagnez de l’argent sur mon dos », etc. Le Pr Bergmann propose des jeux de rôle pour aider pharmaciens et médecins à argumenter. Un excellent moyen pédagogique, simple et déjà expérimenté sur des étudiants, qu’il serait intéressant d’utiliser en FMC…
Remarques judicieuses de Robert Pujol, pharmacien et enseignant à l’Université de Toulouse : « Il faudrait commencer par faire des efforts dans l’enseignement, en parlant en DCI et non en appellations commerciales. C’est ce que nous faisons à Toulouse, mais c’est loin d’être le cas partout… Le médecin et le pharmacien ont aussi des vues différentes sur les génériques, pour avancer il y aurait intérêt à les réunir et à les faire communiquer. Le partage du dossier pharmaceutique est également souhaitable. »
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