Visant à réduire la morbidité et la mortalité liées à la progression de la maladie vers le stade de Sida, le traitement antirétroviral doit rendre et maintenir la charge virale indétectable (< 50 copies/mL en 6 à 12 mois selon le cas, pour limiter le risque d’émergence de résistance) et normaliser le statut immunitaire (CD4 > 500/mm3). Poursuivi indéfiniment en l’absence de solution curative, il réalise nécessairement un compromis entre efficacité, tolérance clinique et biologique (à court, moyen et long termes) et maintien de la qualité de vie.
Ce traitement repose sur l’association de plusieurs antirétroviraux (3 au minimum = trithérapie, parfois 4 ou 5) choisis parmi cinq familles : inhibiteurs de la transcriptase-inverse (nucléos(t)idiques et non nucléosidiques), inhibiteurs de la protéase (IP), inhibiteurs de la fusion, inhibiteurs CCR5, inhibiteurs de l’intégrase.
Il est recommandé d’instaurer un traitement chez toute personne vivant avec le VIH, quel que soit le nombre de lymphocytes CD4 (y compris s’il est > 500/mm3). Le traitement antirétroviral doit être entrepris rapidement après la confirmation du diagnostic de primo-infection pour améliorer les symptômes, réduire au maximum le réservoir du virus dans l’organisme, préserver les effectifs de cellules immunocompétentes et minimiser le risque de transmission. Il suit un bilan incluant notamment : examen clinique complet, radiographie thoracique, typage lymphocytaire, détermination du sous-type viral, test génotypique (résistance dans les gènes de la transcriptase-inverse, de la protéase virale et de l’intégrase), sérologies VHB, VHC, VHA, syphilis, etc. Dans environ 9 % des cas, la souche de VIH à l’origine de la primo-infection présente déjà au moins une mutation de résistance.
Le premier traitement est initié par une trithérapie comprenant 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase-inverse (INTI : en général ténofovirDF/emtricitabine = Truvada) et un troisième agent : antirétroviral non INTI (rilpivirine, dolutégravir, elvitégravir) ou un IP boosté (darunavir/ritonavir).
Chez un patient infecté par le VHC, l’infection par le VIH est traitée en priorité, jusqu’à rendre indétectable la charge virale ; chez un patient infecté par le VHB, le traitement antirétroviral initial comporte deux antiviraux actifs contre le VHB et le VIH (lamivudine, emtricitabine) associés au ténofovir.
Évaluation de l’action antivirale. La charge virale plasmatique témoigne de l’importance de la réplication : elle est quantifiée par amplification génomique (PCR) avec un seuil de détection d’environ 20 à 50 copies/mL, en deçà duquel elle est dite indétectable. Facteur pronostique de l’infection non traitée, la charge virale constitue aussi un élément capital de la surveillance du traitement et de la mise en évidence de l’éventuelle apparition d’une résistance aux antirétroviraux.
Le premier semestre constitue une période critique justifiant des consultations régulières, plus ou moins rapprochées. Un bilan immunovirologique (charge virale, taux de CD4) est réalisé tous les 3 à 6 mois selon le taux de CD4. Les examens appréciant la tolérance du traitement varient selon l’association antirétrovirale prescrite : poids, tension artérielle, signes de lipodystrophie, troubles digestifs, bilan hépatique, bilan rénal et métabolique (glycémie, lipides). La tolérance et les paramètres cinétiques du traitement sont sujets à variabilité interindividuelle dépendante du génotype du patient (un typage est recommandé dans certains cas, par exemple s’il y a risque d’hypersensibilité à l’abacavir), d’une grossesse, d’une insuffisance rénale et/ou hépatique, de traitements éventuellement associés.
Échec virologique. Le maintien d’une charge virale détectable 12 mois après l’instauration du traitement, un rebond virologique (après une phase de succès) ou une non-réponse au traitement signent un échec virologique exposant à un risque de résistance, de dégradation du statut immun et de progression de l’infection. Il requiert une intervention rapide dès que la charge virale est < 200 copies/mL et une surveillance rapprochée lorsqu’elle est comprise entre 50 et 200 : correction d’un défaut d’observance, adaptation posologique (interaction, insuffisance hépatique ou/et rénale, grossesse, etc.), modification totale ou partielle du traitement si survenue de mutation(s) génotypique(s) virale(s) et de multirésistance. L’objectif thérapeutique demeure une suppression virologique maximale. Le maintien d’une réplication virale résiduelle localisée à un compartiment anatomique (système nerveux central, compartiment génital) peut également justifier une modification du traitement. Les stratégies de prise en charge, complexes, sont détaillées dans le rapport Morlat.
Risque iatrogène. Le traitement antirétroviral expose à des complications parfois sévères liées à l’activation immunitaire et à une inflammation chronique qui accélère le processus physiologique de vieillissement. Elles imposent un suivi spécifique adapté aux diverses classes d’antirétroviraux qui ont leur profil propre ; à l’intérieur de chacune, la tolérance des molécules peut être plus ou moins favorable et varie selon le patient. Sans détailler ici le risque iatrogène, il importe d’éviter le recours à certaines molécules en cas de manifestations de toxicité rénale (IP/cobicistat, rilpivirine, elvitégravir, atazanavir, lopinavir), de toxicité hépatique (stavudine, didanosine, zidovudine, éfavirenz, IP), d’intolérance au glocose (IP/ritonavir, éfavirenz), de survenue de signes neuropsychiques (éfavirenz, étravirine, rilpivirine, inhibiteurs de l’intégrase). Il faut évoquer notamment les lipodystrophies importantes, dont le retentissement psychologique n’est pas négligeable, le risque cardiovasculaire requérant un suivi spécifique (surtout en cas de prescription d’un IP, avec éventuel traitement par hypolipémiant, antidiabétique, etc. sans négliger l’hygiène de vie), l’ostéoporose. De plus, l’infection par le VIH, en réduisant les défenses immunes, augmente l’incidence de divers cancers.
Modifications de traitement. Des modifications/adaptations de la prescription des antirétroviraux peuvent être possibles en situation de succès virologique : le nombre de paramètres à prendre alors en compte justifie qu’elles fassent l’objet d’une concertation pluridisciplinaire. Cette individualisation de la prescription permet de gagner en tolérance et/ou simplicité et de prévenir la toxicité de certains antirétroviraux tout en maintenant l’efficacité immunovirologique - et de s’affranchir du dogme de la trithérapie -. Elle vise à réduire le nombre de prises, les doses, le nombre de molécules antirétrovirales (passage d’une trithérapie à une bithérapie), un éventuel dé-boostage (retrait du ritonavir associé à l’atazanavir), la réduction du nombre de jours de traitement (passage à 4 ou 5 jours sur 7 ; usage proche d’ARV à longue durée d’action (ex : rilpivirine LA).
Ce traitement repose sur l’association de plusieurs antirétroviraux (3 au minimum = trithérapie, parfois 4 ou 5) choisis parmi cinq familles : inhibiteurs de la transcriptase-inverse (nucléos(t)idiques et non nucléosidiques), inhibiteurs de la protéase (IP), inhibiteurs de la fusion, inhibiteurs CCR5, inhibiteurs de l’intégrase.
Il est recommandé d’instaurer un traitement chez toute personne vivant avec le VIH, quel que soit le nombre de lymphocytes CD4 (y compris s’il est > 500/mm3). Le traitement antirétroviral doit être entrepris rapidement après la confirmation du diagnostic de primo-infection pour améliorer les symptômes, réduire au maximum le réservoir du virus dans l’organisme, préserver les effectifs de cellules immunocompétentes et minimiser le risque de transmission. Il suit un bilan incluant notamment : examen clinique complet, radiographie thoracique, typage lymphocytaire, détermination du sous-type viral, test génotypique (résistance dans les gènes de la transcriptase-inverse, de la protéase virale et de l’intégrase), sérologies VHB, VHC, VHA, syphilis, etc. Dans environ 9 % des cas, la souche de VIH à l’origine de la primo-infection présente déjà au moins une mutation de résistance.
Le premier traitement est initié par une trithérapie comprenant 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase-inverse (INTI : en général ténofovirDF/emtricitabine = Truvada) et un troisième agent : antirétroviral non INTI (rilpivirine, dolutégravir, elvitégravir) ou un IP boosté (darunavir/ritonavir).
Chez un patient infecté par le VHC, l’infection par le VIH est traitée en priorité, jusqu’à rendre indétectable la charge virale ; chez un patient infecté par le VHB, le traitement antirétroviral initial comporte deux antiviraux actifs contre le VHB et le VIH (lamivudine, emtricitabine) associés au ténofovir.
Évaluation de l’action antivirale. La charge virale plasmatique témoigne de l’importance de la réplication : elle est quantifiée par amplification génomique (PCR) avec un seuil de détection d’environ 20 à 50 copies/mL, en deçà duquel elle est dite indétectable. Facteur pronostique de l’infection non traitée, la charge virale constitue aussi un élément capital de la surveillance du traitement et de la mise en évidence de l’éventuelle apparition d’une résistance aux antirétroviraux.
Le premier semestre constitue une période critique justifiant des consultations régulières, plus ou moins rapprochées. Un bilan immunovirologique (charge virale, taux de CD4) est réalisé tous les 3 à 6 mois selon le taux de CD4. Les examens appréciant la tolérance du traitement varient selon l’association antirétrovirale prescrite : poids, tension artérielle, signes de lipodystrophie, troubles digestifs, bilan hépatique, bilan rénal et métabolique (glycémie, lipides). La tolérance et les paramètres cinétiques du traitement sont sujets à variabilité interindividuelle dépendante du génotype du patient (un typage est recommandé dans certains cas, par exemple s’il y a risque d’hypersensibilité à l’abacavir), d’une grossesse, d’une insuffisance rénale et/ou hépatique, de traitements éventuellement associés.
Échec virologique. Le maintien d’une charge virale détectable 12 mois après l’instauration du traitement, un rebond virologique (après une phase de succès) ou une non-réponse au traitement signent un échec virologique exposant à un risque de résistance, de dégradation du statut immun et de progression de l’infection. Il requiert une intervention rapide dès que la charge virale est < 200 copies/mL et une surveillance rapprochée lorsqu’elle est comprise entre 50 et 200 : correction d’un défaut d’observance, adaptation posologique (interaction, insuffisance hépatique ou/et rénale, grossesse, etc.), modification totale ou partielle du traitement si survenue de mutation(s) génotypique(s) virale(s) et de multirésistance. L’objectif thérapeutique demeure une suppression virologique maximale. Le maintien d’une réplication virale résiduelle localisée à un compartiment anatomique (système nerveux central, compartiment génital) peut également justifier une modification du traitement. Les stratégies de prise en charge, complexes, sont détaillées dans le rapport Morlat.
Risque iatrogène. Le traitement antirétroviral expose à des complications parfois sévères liées à l’activation immunitaire et à une inflammation chronique qui accélère le processus physiologique de vieillissement. Elles imposent un suivi spécifique adapté aux diverses classes d’antirétroviraux qui ont leur profil propre ; à l’intérieur de chacune, la tolérance des molécules peut être plus ou moins favorable et varie selon le patient. Sans détailler ici le risque iatrogène, il importe d’éviter le recours à certaines molécules en cas de manifestations de toxicité rénale (IP/cobicistat, rilpivirine, elvitégravir, atazanavir, lopinavir), de toxicité hépatique (stavudine, didanosine, zidovudine, éfavirenz, IP), d’intolérance au glocose (IP/ritonavir, éfavirenz), de survenue de signes neuropsychiques (éfavirenz, étravirine, rilpivirine, inhibiteurs de l’intégrase). Il faut évoquer notamment les lipodystrophies importantes, dont le retentissement psychologique n’est pas négligeable, le risque cardiovasculaire requérant un suivi spécifique (surtout en cas de prescription d’un IP, avec éventuel traitement par hypolipémiant, antidiabétique, etc. sans négliger l’hygiène de vie), l’ostéoporose. De plus, l’infection par le VIH, en réduisant les défenses immunes, augmente l’incidence de divers cancers.
Modifications de traitement. Des modifications/adaptations de la prescription des antirétroviraux peuvent être possibles en situation de succès virologique : le nombre de paramètres à prendre alors en compte justifie qu’elles fassent l’objet d’une concertation pluridisciplinaire. Cette individualisation de la prescription permet de gagner en tolérance et/ou simplicité et de prévenir la toxicité de certains antirétroviraux tout en maintenant l’efficacité immunovirologique - et de s’affranchir du dogme de la trithérapie -. Elle vise à réduire le nombre de prises, les doses, le nombre de molécules antirétrovirales (passage d’une trithérapie à une bithérapie), un éventuel dé-boostage (retrait du ritonavir associé à l’atazanavir), la réduction du nombre de jours de traitement (passage à 4 ou 5 jours sur 7 ; usage proche d’ARV à longue durée d’action (ex : rilpivirine LA).
Industrie pharmaceutique
Gilead autorise des génériqueurs à fabriquer du lénacapavir
Dans le Rhône
Des pharmacies collectent pour les Restos du cœur
Substitution par le pharmacien
Biosimilaires : les patients sont prêts, mais…
D’après une enquête d’UFC-Que choisir
Huit médicaments périmés sur dix restent efficaces à 90 %