Les mots du patient
- « Je me demande si je n’ai pas un problème avec l’alcool.
- Je m’en veux, j’ai repris un verre hier soir.
- Je suis en train de divorcer, boire me fait du bien. »
Rappels
Comment définir l’alcoolisme ?
Les troubles dus à l’usage de l’alcool sont définis par des symptômes et non par les quantités d’alcool administrées :
- L’usage à risque est asymptomatique, mais est susceptible d’entraîner à plus ou moins long terme des dommages pour la santé physique ou mentale de l'utilisateur ou d'autrui ;
- L’usage nocif correspond à un schéma de consommation d’alcool qui a porté préjudice à la santé physique ou mentale d’une personne ou a entraîné un comportement portant atteinte à la santé d’autrui. Il n’y a pas de dépendance ;
- L’alcoolisme ou alcoolodépendance est une pathologie caractérisée par une obsession de l’alcool avec perte du contrôle (compulsion) de sa consommation. L’envie irrépressible (craving) de boire de l’alcool prend le dessus sur toutes les autres activités quotidiennes, même lorsqu’elle commence à entraîner des complications. Il existe un réel mal-être psychologique. Cette pathologie a donc des retentissements sur la santé du patient mais aussi sur sa vie personnelle, professionnelle ainsi que sur ses relations sociales. Une tolérance et une dépendance physique s’installent. C’est pourquoi l’arrêt des boissons alcoolisées entraîne des symptômes de manque difficiles à supporter.
Quels sont les facteurs de risque ?
Certains facteurs ont été identifiés comme favorisant une alcoolodépendance : l’âge des premières expériences (plus un jeune adolescent aura connu d’épisodes d’ébriété, plus il sera à risque de devenir dépendant à l’âge adulte), des facteurs génétiques (un jeune sera plus à risque si un de ses parents est dépendant à l’alcool).
L’anxiété et la dépression, l’existence de conflits familiaux ou professionnels, ont également tendance à favoriser l’installation d’une alcoolodépendance.
Physiopathologie de la consommation d’alcool
Après sa consommation, l’alcool est rapidement résorbé au niveau de la muqueuse gastrique (20 %) et de l’intestin grêle (80 %). À jeun, 80 à 90 % de l’éthanol ingéré sont absorbés dans les 30 à 60 minutes. L’alcoolémie maximale est obtenue dans les 45 à 60 minutes.
Moins de 10 % de l’alcool ingéré sera éliminé sans modification dans l’urine, l’air expiré ou la sueur. Le reste est métabolisé, principalement au niveau hépatique, pour être transformé en acétaldéhyde. On estime qu’il faut une heure pour éliminer environ 0,15 g/l d’alcool. Cette valeur peut être modifiée par différents facteurs comme l’absorption de nourriture, le sexe ou encore l’âge de l’individu.
Le placenta est également perméable à l’alcool, qui peut alors rejoindre la circulation fœtale.
Enfin l’alcool apporte 7,1 kcal par gramme d’alcool consommé.
Quelles sont les conséquences de l’alcoolisme ?
L’alcoolisme retentit sur la vie sociale du patient. L’état d’ivresse parfois engendré altère les facultés, tend à rendre l’humeur instable et l’individu potentiellement agressif. Au-delà de la fameuse « gueule de bois » avec maux de tête, déshydratation, fatigue voire perte de mémoire, l’alcool peut à terme devenir source de dépression, de troubles du sommeil voire de tentative de suicide. Il peut aussi être à l’origine d’un divorce, d’un abandon des études ou de la perte d’un emploi.
Au volant, il multiplie par 8 le risque d’être responsable d’un accident mortel puisque sa consommation diminue les réflexes et la vigilance et dégrade la vision et l’appréciation des distances.
L’alcool est également un facteur aggravant de nombreuses pathologies et peut même en être la cause première. L’alcoolodépendance favorise ainsi de nombreux cancers, notamment des voies digestives. Elle augmente également le risque de cirrhose, de pancréatite, ou encore d’apparition de varices œsophagiennes. Une consommation excessive d’alcool peut également mener à une hypertension artérielle, voire entraîner des complications comme des accidents vasculaires cérébraux.
Chez les femmes enceintes, la consommation d’alcool est non seulement à l’origine d’une augmentation du risque de fausse couche ou de naissance prématurée mais peut aussi entraîner un développement anormal du cerveau et des handicaps chez l’enfant à naître.
L’alcool étant un dépresseur du système nerveux central, de grandes quantités consommées rapidement (qu’il s’agisse d’une prise ponctuelle ou de l’alcoolisation d’un patient dépendant) peuvent provoquer une dépression respiratoire, un coma éthylique et la mort.
Évaluer la consommation d’alcool
Parlons tout d’abord « valeurs de référence ». Des experts de Santé publique France et de l’Institut national du cancer (INCa) ont tenté de définir une valeur standard de consommation de boissons alcoolisées, avec un risque acceptable. Cette valeur correspond à 10 verres standards d’alcool (chacun contenant 10 grammes d’alcool pur par verre) par semaine maximum, sans dépasser 2 verres par jour. Il est également recommandé de respecter des jours sans boire d’alcool dans la semaine.
Pour évaluer la consommation d’alcool, il existe plusieurs questionnaires rapides. L’AUDIT-C, qui établit un score sur la base de 3 questions, permet le dépistage de l’usage à risque d’alcool (1 : À quelle fréquence vous arrive-t-il de consommer des boissons contenant de l’alcool ? 2 : Combien de verres standards buvez-vous au cours d’une journée ordinaire où vous buvez de l’alcool ? 3 : Au cours d’une même occasion, à quelle fréquence vous arrive-t-il de boire six verres standards ou plus ?). La forme complète, en 10 questions (AUDIT) est utile pour préciser également les répercussions de la consommation d’alcool.
Le questionnaire FACE, en 5 questions, est utilisé dans le cadre du repérage précoce et intervention brève. Les 2 premières questions portent sur la fréquence de la consommation et les quantités d’alcool consommé.
2 verres d’alcool par jour maximum, et pas tous les jours
L’entrée dans le parcours de soins
Comment amener le patient à consulter ?
Partons d’un principe simple : lorsqu’un patient se pose la question de savoir s’il a un problème avec l’alcool, c’est souvent qu’il y en a un. Cela représente souvent une prise de conscience de sa part, qu’elle soit personnelle ou amenée par ses proches. Il est alors important d’ouvrir le dialogue et de garder en tête que l’alcoolisme est une maladie afin d’éviter que la personne ne se sente jugée.
Si le patient se sent prêt à réduire ou cesser sa consommation d’alcool, lui conseiller de consulter son médecin traitant qui pourra l’orienter vers un spécialiste en alcoologie, soit dans un service hospitalier spécialisé, soit dans un Centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA).
Comment sera posé le diagnostic d’alcoolisme ?
Le diagnostic est habituellement clinique et repose sur la recherche de différents critères : tolérance accrue à l’alcool (le patient a besoin de boire toujours plus pour soulager les symptômes de manque ; cela s’explique par une adaptation des cellules du système nerveux central ou par induction des enzymes métaboliques lors d’une consommation régulière), symptômes de manque, compulsion, craving.
Le médecin peut également prescrire des examens biologiques comme un bilan hépatique.
Tolérance accrue à l’alcool, symptômes de manque, compulsion, craving sont les signes d’une alcoolodépendance.
Quelles sont les étapes du sevrage ?
Les premiers jours de sevrage sont les plus difficiles. Les personnes bénéficiant d’un soutien familial ont plus de chances de passer ce moment éprouvant avec succès. C’est pourquoi une hospitalisation peut être proposée en cas d’environnement social défavorable, de pathologie psychiatrique ou encore d’une autre addiction associée.
Sans traitement, les symptômes modérés du sevrage sont des tremblements, une transpiration excessive, une accélération du pouls, une sensation de malaise, des nausées, des angoisses, des troubles du sommeil… Le patient souffre également de manque psychologique et peut éprouver une envie dévorante de boire. Ces symptômes physiques sont à leur paroxysme les premiers jours de sevrage et disparaissent habituellement au bout d’une dizaine de jours.
Ils se compliquent parfois de convulsions et de troubles de la conscience qui peuvent laisser craindre l’apparition d’un delirium tremens. Il s’agit du syndrome de sevrage le plus sévère, nécessitant une prise en charge en urgence. Il débute habituellement 48 à 72 heures après le sevrage. Il associe confusion, accès anxieux, sudation abondante, fièvre et hallucinations.
Les traitements recommandés
L’intervention thérapeutique vise un changement de la consommation d’alcool : l’abstinence ou la réduction de la consommation. La prise en charge du sevrage alcoolique est avant tout psycho-sociale. Un suivi psychologique et une participation à un groupe d’entraide sont recommandés dans tous les cas. Un traitement pharmacologique peut venir s’ajouter à ce suivi et non le remplacer.
L’intervention thérapeutique vise un changement de la consommation d’alcool : l’abstinence ou la réduction de la consommation.
Prévenir les symptômes de sevrage
Les benzodiazépines à demi-vie longue, le diazépam en tête, sont utilisées préférentiellement car elles permettent une meilleure stabilité de la concentration sérique et semblent plus efficaces sur le risque de récurrence des symptômes, les convulsions et l’anxiété de sevrage. En ambulatoire, le schéma posologique repose sur une dose d’attaque qui dépend de l’évaluation clinique (présence des symptômes, intensité des symptômes lors de sevrage antérieur, délai habituel entre le lever et le premier verre, importance et régularité de la consommation). La posologie est ensuite réduite progressivement (voire quotidiennement) en fonction de la symptomatologie, en limitant le traitement de 5 à 10 jours. La Société française d’alcoologie (SFA, 2023) propose deux schémas :
- 2 à 4 comprimés de 10 mg de diazépam par jour pendant 2 à 3 jours, puis réduction en 4 à 7 jours et arrêt ;
- 6 comprimés de 10 mg de diazépam le premier jour et diminution d’un comprimé par jour jusqu’à arrêt.
Les effets indésirables les plus fréquents sont une somnolence et une faiblesse musculaire. La prise d’alcool est à éviter fortement (augmentation des effets de la benzodiazépine et risque de sédation sévère, de dépression respiratoire et/ou cardiovasculaire).
Des vitamines B1 et B6 (non remboursées) sont également recommandées pour limiter le développement de troubles neurologiques et de mémoire. En l’absence de malnutrition, la thiamine (vitamine B1) peut être proposée à une dose de 500 mg par jour pendant 5 jours par voie orale, puis relais à la dose de 250 mg par jour pendant environ deux semaines. En cas de signes carentiels et de malnutrition, la voie parentérale est préférable du fait des problèmes d’absorption : 500 mg par jour par voie parentérale répartie en deux fois sur 24 heures, pendant cinq jours puis un relais per os jusqu'à reprise d'une alimentation équilibrée. La prescription de la vitamine B6 est idéalement limitée à un mois, avec une dose journalière limitée (SFA, 2023).
Une bonne hydratation est également indispensable.
Maintien de l’abstinence chez les patients alcoolodépendants
Trois médicaments ont une AMM dans cette indication : l’acamprosate et la naltrexone en première intention, le disulfirame en deuxième intention.
L’acamprosate (Aotal) : cette molécule a une structure similaire à celle des acides aminés neuromédiateurs tels que la taurine ou le GABA (acide gamma-aminobutyrique). Les effets indésirables les plus fréquents sont des diarrhées. La posologie est de 4 comprimés par jour pour un individu de moins de 60 kg (2 matin, 1 midi, 1 soir) et de 6 comprimés par jour (2 matin, 2 midi, 2 soir) pour un sujet de plus de 60 kg, pendant un an. La prise doit se faire si possible à distance des repas et le traitement doit être instauré rapidement après la dernière prise d’alcool.
La naltrexone est un antagoniste des opiacés mais son mode d’action chez le patient alcoolodépendant n’est pas vraiment élucidé. Ce n’est pas à proprement parler un traitement du sevrage ; il doit être initié après la phase de sevrage alcoolique à la posologie d’un comprimé de 50 mg par jour pendant 3 mois mais peut être poursuivi tant qu'il existe un bénéfice et que le patient le souhaite. À la première prise (25 mg), le patient doit rester sous surveillance médicale pendant 1 heure puis il peut recevoir une nouvelle dose de 25 mg. Il peut entraîner des troubles digestifs, des maux de tête, des douleurs articulaires et musculaires ou encore de l’anxiété.
Le disulfirame (Espéral) crée un effet antabuse lors de la consommation d’alcool. Il doit être pris à distance de la dernière consommation d’alcool (au moins 24 heures). Compte tenu du fait que son efficacité semble limitée et qu’il peut être responsable d’une toxicité hépatique, il n’est utilisé qu’en deuxième intention à la posologie d’un comprimé (500 mg) par jour.
Réduction de la consommation d’alcool chez les patients dépendants
Deux molécules peuvent être utilisées : le nalméfène en première intention et le baclofène en dernier recours.
Le nalméfène (Selincro) : il s’agit d’un modulateur du système opioïde qui diminue le plaisir associé à boire. Il doit être pris lorsque le patient en ressent le besoin avec un maximum d’un comprimé par jour. La prise doit se faire de préférence 1 à 2 heures avant le moment où le patient anticipe une consommation d’alcool. Cependant, s’il a déjà commencé à consommer, il peut prendre son traitement le plus vite possible. Les effets indésirables les plus fréquents sont des céphalées, des nausées, des étourdissements et des insomnies.
Le baclofène (Baclocur) : Il s’agit d’un agoniste sélectif des récepteurs GABA-B. Cela peut contribuer à diminuer le désir irrépressible d’alcool. Le baclofène est un traitement de dernier recours qui sera instauré à une posologie de 15 à 20 mg par jour et pourra être augmenté jusqu’à un maximum de 80 mg par jour. Les effets indésirables les plus fréquents sont une somnolence, des vertiges et des troubles du sommeil.
La prise en charge du sevrage alcoolique est avant tout psycho-sociale. Un traitement pharmacologique peut venir s’ajouter à ce suivi et non le remplacer.
Accompagner le patient
Les patients peuvent tout d’abord appeler Alcool Info Service au 0 980 980 930. Ce service est disponible 7 jours sur 7 de 8 heures à 2 heures et les appels sont anonymes et non surtaxés.
Ils peuvent également s’adresser à des groupes d’entraide comme les Alcooliques anonymes (09 69 39 40 20). Leur site internet (alcooliques-anonymes.fr) permet d’accéder à des réunions en ligne ou d’en chercher en présentiel proche de son lieu d’habitation. Certaines de ces réunions sont également ouvertes aux personnes n’ayant pas de soucis avec l’alcool mais souhaitant s’informer sur la maladie (proches, professionnels de santé…). Le fait de rencontrer d’anciens alcooliques permet de se confier sans avoir peur d’être jugé et de voir que la réussite est possible. Cela permet également de lutter contre le sentiment de solitude et de culpabilité. Un parrain, qui sera présent dans les moments difficiles, peut être attribué.
L’importance de la bienveillance
Ne pas juger
Le sevrage ne sera pas forcément un succès dès le premier essai mais le patient est déjà très courageux de se lancer ! Cela peut même renforcer sa motivation. Et d’éventuelles rechutes ne doivent pas être blâmées mais étudiées afin de savoir comment réagir pour éviter qu’il n’y en ait d’autres.
Transmettre les messages de santé publique
Il n’est pas toujours facile d’ouvrir au comptoir une discussion sur la consommation d’alcool. Il peut être intéressant dans ce cas d’afficher des messages de santé publique, comme ceux disponibles sur le site du Cespharm, pour montrer que le sujet n’est pas tabou et que l’équipe est prête à écouter.
Les points-clés
L’alcoolodépendance est une pathologie caractérisée par une obsession de l’alcool avec perte du contrôle de sa consommation.
La survenue de l’alcoolodépendance peut être favorisée par des facteurs génétiques, des troubles psychologiques comme de l’anxiété ou encore par des épisodes d’ébriété pendant l’adolescence.
L’alcoolisme a des retentissements sur la santé physique du patient mais aussi sur sa vie sociale et professionnelle.
Le sevrage peut être à l’origine de symptômes de manque allant de simples tremblements avec transpiration excessive et sensation de malaise jusqu’au delirium tremens.
Un suivi psycho-social est essentiel lors du sevrage, tout comme la participation à un groupe d’entraide.
Les benzodiazépines peuvent être utilisées sur une courte durée pour atténuer les symptômes de manque.
Trois molécules sont utilisées dans le maintien de l’abstinence à l’alcool : l’acamprosate et la naltrexone en première intention, le disulfirame en seconde.
Deux molécules sont utilisées pour réduire la consommation d’alcool : le nalméfène en première intention et le baclofène en dernier recours.
Testez-vous
1. Comment définir une consommation d’alcool acceptable ?
a. Pas plus de 10 verres d’alcool par semaine sans dépasser 2 par jour ;
b. Pas plus de 2 verres d’alcool par jour, tous les jours ;
c. Pas plus de 10 verres d’alcool par semaine, en une ou plusieurs fois.
2. Quelles peuvent être les conséquences de l’alcoolisme ?
a. Une augmentation du risque de cancers, notamment digestifs ;
b. Une augmentation du risque de fausse-couche chez la femme enceinte ;
c. Des comportements dangereux, au volant par exemple.
3. Quels sont les signes cliniques amenant à poser le diagnostic d’alcoolisme ?
a. Une diminution de la tolérance à l’alcool ;
b. Une obsession pour l’alcool ;
c. Des symptômes de manque lors d’une diminution de consommation.
4. Quelles prises en charge doivent être systématiquement proposées pour un sevrage ?
a. La participation à un groupe d’entraide ;
b. Un suivi psycho-social ;
c. Un médicament spécifique du sevrage alcoolique.
5. Quelles affirmations sont exactes ?
a. Selincro doit être pris lorsque le patient en ressent le besoin, plusieurs fois par jour si nécessaire ;
b. La posologie maximale du baclofène dans le sevrage alcoolique est de 80 mg par jour ;
c. L’acamprosate doit être pris si possible pendant les repas.
Réponses : 1. a) En gardant des jours sans aucun verre chaque semaine ; 2. a), b) et c) ; 3. b) et c) ; 4. a) et b) ; 5. b) Un seul comprimé de Selincro peut être pris chaque jour. La prise d’acamprosate doit se faire si possible à distance des repas.
Questions sur ordonnance
Monsieur Edmond C., 51 ans
Monsieur Edmond C.51 ans, 66 kg
Diazépam 10 mg 6 cp régulièrement espacés le 1er jour, puis réduction de 1cp chaque jour jusqu’à arrêt en une semaine
Acamprosate 2 cp matin, midi et soir qsp un mois
Spiramycine/métronidazole 1,5 MUI/250 mg 1 cp à chacun des repas
Éludril bain de bouche 3 bains de bouche chaque jour
qsp 1 semaine.
Monsieur C., patient alcoolodépendant de longue date, retente un nouveau sevrage car les tentatives précédentes, reposant notamment sur la prescription de baclofène (Baclocur), se sont révélées peu efficaces. Le praticien lui prescrit de plus un traitement permettant d’attendre une toute prochaine consultation chez le dentiste.
Quels sont les principes actifs ?
Le diazépam est une benzodiazépine indiquée pour faciliter le sevrage de l’alcool, par ses propriétés anxiolytiques et sédatives, mais aussi par ses propriétés myorelaxantes et anticonvulsivantes. Elle est recommandée en première intention du fait de la rapidité d'action, d'une demi-vie longue et de l'expérience de son efficacité (SFA, 2023).
L’acamprosate facilite le maintien de l’abstinence chez le patient alcoolodépendant, par son action agoniste GABAergique et antagoniste de celle du glutamate.
L’association de spiramycine et de métronidazole est un anti-infectieux indiqué dans le traitement des infections stomatologiques aiguës, chroniques ou récidivantes. Monsieur C. suivra ce traitement jusqu’au rendez-vous qu’il a obtenu chez le dentiste.
Le médecin a prescrit un traitement par Éludril, un bain de bouche antiseptique associant chlorhexidine et chlorobutanol et contenant également 7,2 g d'éthanol par dose de 20 ml. Le médicament n’est, a priori, pas avalé mais la présence d'alcool doit être prise en compte dans ce contexte de nouvelle tentative de sevrage alcoolique.
Y-a-t-il des insuffisances et des interactions ?
Les 5-nitro-imidazoles (type Flagyl, Tibéral mais aussi Rodogyl et Bi-Rodogyl), associés à l’alcool, peuvent entraîner un effet antabuse (rougissements, bouffée vasomotrice, vasodilatation, céphalée, etc.). Il serait donc préférable de recourir à une autre stratégie anti-infectieuse pour traiter l’infection dentaire de ce patient fortement enclin à consommer de l’alcool malgré la prise en charge. De plus, Éludril contient de l’alcool : il est préférable de recourir à une formulation plus adaptée (Paroex par exemple).
Et les posologies ?
La dose d’acamprosate est fonction du poids du patient : Monsieur C. pesant 66 kg, la posologie est correcte ; l’AMM la limiterait à 4 cp/j pour un poids inférieur à 60 kg.
La posologie du diazépam est conforme aux recommandations de la Société française d’alcoologie (SFA, 2023).
Votre conseil
L’acamprosate s’administre préférentiellement à distance des repas pour ne pas en réduire la biodisponibilité. Ce médicament peut être à l’origine de réactions prurigineuses transitoires. La prise d’alcool n’est pas contre-indiquée.
Nicolas Tourneur