Asthme sévère : comment bien utiliser les biothérapies ?

L’asthme sévère, forme la plus grave de l’asthme, concerne environ 60 000 personnes en France. Il est caractérisé par la persistance des symptômes d’asthme de manière quotidienne et/ou la survenue d’exacerbations répétées malgré un traitement de fond bien suivi, qui comporte un corticostéroïde inhalé (CSI) à dose plus ou moins forte et un ou plusieurs traitements complémentaires dont les bronchodilatateurs agonistes béta-2 de longue durée d’action (LABA). Le diagnostic d’asthme sévère ne peut être posé qu’au terme d’une évaluation rigoureuse de 6 à 12 mois, incluant la vérification du diagnostic et du traitement, par un pneumologue.

Les biothérapies ne peuvent pas être utilisées d’emblée lors d’asthme sévère, comme l’indique la nouvelle fiche de bon usage des biothérapies de la HAS. En effet, elles ne pourront être débutées qu'après échec d’un traitement de fond (associant au minimum un CSI à forte dose à un LABA), et toujours en association à ce traitement associant CSI et LABA.

À chaque biothérapie ses caractéristiques

S’il existe 5 biothérapies qui peuvent être utilisées, chacune a ses caractéristiques. Ainsi, Dupixent (dupilumab), Nucala (mépolizumab) et Xolair (omalizumab) sont indiquées à partir de 6 ans, Tezspire (tézépélumab) à partir de 12 ans, Fasenra (benralizumab) uniquement chez l’adulte. Enfin, selon les cas, la prescription devra tenir compte du taux d'éosinophiles sanguins, de la fraction du monoxyde d'azote expiré, de la survenue d'épisodes d'exacerbations asthmatiques, et pour Xolair, il faudra établir la dépendance aux IgE, avec test cutané positif ou réactivité in vitro à un pneumallergène perannuel.

En prenant en compte les caractéristiques de chaque biothérapie, la fiche de la HAS propose deux schémas d'aide à la décision pour la prise en charge de l'asthme sévère non contrôlé : un chez l'adulte et l'adolescent à partir de 12 ans, et l’autre chez l'enfant de 6 à 11 ans.

Différents prescripteurs

Enfin, la fiche de bon usage résume les conditions de prescription de ces spécialités. Toutes sont soumises à une prescription initiale hospitalière annuelle, sur ordonnance de médicaments d'exception. En revanche, le profil des prescripteurs (prescription initiale et renouvellement) est différent selon le médicament. Dupixent peut être prescrit par six spécialistes (dermatologues, ORL, pneumologues, pédiatre, allergologue ou médecine interne). Pour Fasenra, indiqué que chez l’adulte, seulement deux spécialistes peuvent être prescripteurs (pneumologue et allergologue). Pour Nucala, ce sont trois spécialistes (pneumologue, pédiatre, allergologue), et pour le dosage à 100 mg, les spécialistes en médecine interne, dermatologie, hématologie ou ORL. Pour Tezspire, le pneumologue, pédiatre ou allergologue peut prescrire et pour Xolair, ce sera le pneumologue, pédiatre, ORL, ou allergologue, et pour le dosage à 150 mg, le dermatologue ou un spécialiste de médecine interne.