L’effet paradoxal de certains anticoagulants oraux directs

Les inhibiteurs de la thrombine associés à un léger surrisque cardiaque

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Publié le 05/12/2016

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Comparés aux antivitamine K, les inhibiteurs oraux de la thrombine (IOT) sont liés à un léger sur-risque d’infarctus dans les essais, sans preuve de causalité. Une équipe vient d’établir qu’ils aggravent l’adhésion des plaquettes et l’agrégation durant la thrombose artérielle. Les résultats suggèrent que le risque doit être évalué avant la prescription.

Les données in vitro et in vivo « suggèrent que les inhibiteurs oraux de la thrombine (IOT) exercent de légers effets prothrombotiques qui pourraient contribuer à la fréquence discrètement accrue d’infarctus du myocarde sous IOT », notent Petzold et coll. dans leur étude publiée dans la revue Science Translational Medicine. « Il faut donc évaluer la maladie artérielle et le risque d’infarctus du myocarde chez le patient avant d’initier un traitement par IOT », préviennent-ils.

Les antivitamines K (AVK), anticoagulants oraux indirects, ont longtemps été les médicaments de référence pour l’anticoagulation au long cours chez les patients qui présentent une fibrillation auriculaire (FA) et d’autres conditions prédisposant aux thrombo-embolies.l’avènement depuis les années 2000 des anticoagulants oraux directs, qui comprennent les inhibiteurs oraux de la thrombine (IOT ; anti-IIa) et les inhibiteurs du facteur Xa, offre une alternative aux AVK dans certaines indications ; ils ont une efficacité au moins équivalente aux AVK dans la prévention de la maladie thromboembolique et offrent l’avantage d’une action rapide et spécifique et ne nécessitent pas une surveillance biologique répétée.

Un risque relatif de 41 %

Toutefois, de façon surprenante, l’anticoagulation par IOTs est associée à un léger sur-risque d’événements coronariens aigus dans deux méta-analyses, avec pour le dabigatran (Pradaxa) un risque relatif de 41 % et un risque absolu de 0,53 % dans la méta-analyse la plus récente ; cet effet paradoxal indésirable s’observe aussi pour d’autres anti-IIa.

Il restait à savoir si le lien était causal et quel était le mécanisme sous-jacent, ce qu’a exploré l’équipe allemande du Dr Tobias Petzold (Université de Munich).Pour cela, ils ont d’abord analysé in vitro le sang de patients traités par IOT (n = 41) ou par AVK (n = 54) dans le cadre d’une FA non valvulaire. Ils ont aussi comparé l’effet du traitement par IOT, AVK ou placebo dans un modèle murin de thrombose sur artère carotidienne lésée. Enfin, ils ont examiné la formation d’un thrombus sur un homogénat de plaque athéroscléreuse humaine.Leurs résultats montrent que les IOT facilitent l’adhésion des plaquettes et la formation de thrombus, non pas de façon spontanée mais en présence de forces de cisaillement (shear stress) et d’exposition à une plaque d’athérome. Les IOT exercent leur léger effet prothrombotique en activant le signal de la thrombine via un récepteur (GPIbalpha) sur les plaquettes.

Les inhibiteurs oraux de la thrombine (IOT) pourraient être déconseillés chez les patients âgés ou présentant des facteurs de risque telles qu’une athérosclérose et une insuffisance rénale (en raison de l’élimination rénale à 80 %).

Dr Veronique Nguyen