La fibrillation atriale (ou auriculaire, FA) est le trouble du rythme cardiaque le plus fréquent chez l’adulte, en cause dans 20 % des AVC. Or ce type d’AVC est particulièrement grave et invalidant. Depuis plus de 60 ans, les AVK constituent le traitement de référence dans la prévention des accidents thrombo-emboliques, notamment en cas de fibrillation atriale.
Du fait de leur grande variabilité d’une personne à l’autre, leur utilisation nécessite cependant une surveillance régulière de leur effet anticoagulant par la mesure de l’INR (international normalized ratio) et l’équilibre est parfois difficile à obtenir. Le risque hémorragique est donc élevé (première cause d’hospitalisation pour iatrogénie) de même, à l’opposé, que le risque d’inefficacité.
« Les études menées en vie réelle montrent qu’une INR entre 2 et 3, la norme, n’est obtenue que dans 50 % des cas à peine », souligne le Pr Olivier Hanon, cardiologue chef du service de gériatrie de l’hôpital Broca (Paris). D’où l’intérêt des anticoagulants oraux directs, dont le dabigatran (Pradaxa) a été le premier.
Contrairement aux AVK qui agissent de manière variable par l’intermédiaire de différents facteurs de coagulation, l’effet anticoagulant des AOD est spécifique - exemple, le dabigatran bloque l’activité de la thrombine -, prévisible, reproductible et ne nécessite pas de dosage de routine de l’INR. Autres avantages : pas de risque d’interactions alimentaires, peu d’interactions médicamenteuses et un effet plus rapide (au bout de 3 heures contre 3 jours pour les AVK).
Indiqué tout d’abord dans la prévention primaire des événements thrombo-emboliques veineux chez les adultes ayant bénéficié d’une chirurgie programmée pour prothèse de hanche ou de genou, le dabigatran l’est aussi, depuis 2012, dans la prévention des AVC et des embolies systémiques (SE) chez les patients atteints de FA non valvulaire et présentant des facteurs de risque.
ll constitue aujourd’hui, dans certaines conditions, une alternative aux AVK en 2e intention. Utilisé depuis 7 ans dans plus de 100 pays, il bénéficie en effet d’un bon recul. L’étude pivot RE-LY, menée chez plus de 18 000 patients versus la warfarine, fait ainsi état, à la dose fixe recommandée, d’une diminution de 35 % du nombre d’AVC et d’ES, de 19 % du risque d’hémorragie majeure et de 58 % du risque d’hémorragie intracrânienne.
Réversion rapide et complète
Mais même quand l’AOD a un profil de sécurité rassurant, il faut toujours réagir vite dans les situations imprévisibles (chute chez le senior, accident de la route…). « En cas d’hémorragie, on adopte la stratégie des 5 C : considérer la gravité ou la menace ; comprendre l’origine du saignement, l’influence du traitement ; colmater la brèche vasculaire ; corriger le traitement ; et contrôler », résume le Pr Ismaïl Elalamy, chef du service d’hématologie biologique de l’hôpital Tenon (Paris).
L’arrivée de l’idarucizumab (Praxbind), capable de bloquer rapidement l’effet anticoagulant de Pradaxa en cas d’urgence, est donc bienvenue. L’analyse intermédiaire de l’étude internationale prospective menée dans quelque 400 services d’urgences, REVERSE-AD, fait état d’une réversion complète de l’effet anticoagulant de Pradaxa dans les 4 premières heures suivant l’administration en IV de 5 mg de Praxbind, maintenue pendant au moins 12 heures chez la quasi-totalité des patients. Moyennant aucun effet indésirable ni signal prothrombotique. L’étude se poursuit jusque fin 2017.
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Françoise Amouroux
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