Le Pr Bruno Mégarbane (hôpital Lariboisière – Paris, INSERM UMRS – 1144) a vécu au plus près des malades au cours de la pandémie de Covid-19, son service ayant pris en charge environ 650 patients Covid graves.
Nous avons observé, pointe-t-il, la succession de plusieurs vagues épidémiques associées à l’émergence de variants (le variant actuel, Omicron, n’incorpore pas moins de 62 mutations par rapport à la souche initiale) et de sous-variants (les derniers en date : Ba.4 et Ba.5, partis d’Afrique du Sud) de plus en plus contagieux - 500 000 contaminations quotidiennes au pic de la dernière vague en France, dues quasi exclusivement au sous-variant Ba.2 du variant Omicron et 50 000 actuellement -, mais dont la virulence semble s’être atténuée (de moins en moins d’hospitalisations) par l’effet de l’immunité collective acquise grâce aux infections naturelles et la vaccination de masse.
Une maladie inflammatoire pulmonaire micro et macrovasculaire
« Si l’atteinte typique qui conduit les patients à l’hôpital est pulmonaire, avec un risque d’insuffisance respiratoire aiguë, il faut avoir présent à l’esprit que les altérations sont multiples et diffuses, faisant de cette infection une maladie multiorgane », a souligné le Pr Mégarbane. « D’ailleurs, lors de la première vague, un tiers de patients en réanimation étaient en hémodialyse et 40 % ont développé un neuro-Covid, à l’issue de la phase respiratoire », a-t-il ajouté.
Si la prise en charge des problèmes respiratoires graves repose toujours aujourd’hui sur l’oxygène sous toutes ses formes (masque à haut débit, canules nasales, ventilation non invasive, anesthésie générale avec intubation et curarisation – pour limiter ma consommation d’oxygène par les organes non vitaux, voire in fine l’oxygénation extra-corporelle), les anti-inflammatoires, au premier rang desquels les corticoïdes (dexaméthasone) – éventuellement associées à un anti IL-6 (tocilizumab – RoActemra) ont très rapidement été largement utilisés avec bénéfice.
Des efforts inédits à la recherche de traitements
Parallèlement et dans l’urgence, beaucoup de molécules connues ont été repositionnées ; non sans polémiques parfois comme l’on sait. Citons parmi les produits ayant déçu, après avoir suscité beaucoup d’espoirs, l’hydroxychloroquine (sa toxicité ayant été très exagérée par certains), l’association lopinavir/ritonavir, le remdesivir et l’ivermectine.
Des efforts considérables se sont parallèlement focalisés sur la recherche de thérapeutiques plus spécifiques, d’abord avec le plasma enrichi de patients convalescents (résultats mitigés) puis des anticorps monoclonaux dirigés contre la protéine « spike » (spicules) du virus. Le premier médicament à avoir obtenu d’importants résultats a été l’association cabirivimab/imdevimab (Regen-Cov), développée par le laboratoire américain Regeneron, qui s’est montré capable de réduire la multiplication virale et de diminuer de 81 % le risque de survenue de formes symptomatiques. Malheureusement, leur activité est diminuée, voire disparaît, vis-à-vis des nouveaux variants.
D’autres générations d’anticorps ont dès lors dû être développées pour s’adapter aux évolutions virales. C’est le cas, par exemple, du « cocktail » tixagevimab/cilgavimab pour protéger (pré-exposition) les personnes à très haut risque de faire une forme grave de la maladie et ne répondant pas à la vaccination (une injection mensuelle intra-musculaire) et du sotrovimab en post-exposition (voie intra-veineuse).
Un pas important a été franchi avec la mise au point de « petites molécules » antivirales actives par voie orale. Notamment, le molnupiravir – Lagevrio, un inhibiteur de la RNA polymérases (4 comprimés à 200 mg toutes les 12 heures pendant 5 jours), qui, dans un essai clinique, a réduit de 30 % à J28 le risque d’hospitalisation et de décès, et la combinaison nirmatrelvir/ritonavir – Paxlovid, un inhibiteur de protéase (150 mg 2 fois par jour/100 mg 1 fois par jour, pendant 5 jours et à commencer dans les 5 jours qui suivent le début des symptômes) qui réduit d’environ 85 % le risque d’hospitalisation et de décès à J28. Ce qui ne doit pas inciter au relâchement de la stratégie vaccinale.
D'après une séance organisée par l'Académie nationale de Pharmacie
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