En France, un diabétique sur quatre a plus de 75 ans et une majorité (59 %) est traitée par insuline, le diabète est également fréquent en EHPAD (700 000 résidents dont 25 % de diabétiques). Afin d'éviter les hypoglycémies et un surtraitement, une évaluation gérontologique est un préalable indispensable et doit être répétée (comorbidités, non-autonomie, espérance de vie limitée) ainsi qu'une détermination des objectifs glycémiques selon le profil du patient âgé. La valeur cible de l'HbA1c varie de < 7 % selon son degré d'intégration sociale et son autonomie décisionnelle et fonctionnelle, à < 8 % en restant au-dessus de 7 % pour la personne dite fragile à risque de basculer dans la catégorie des dépendants et < 9 % chez un dépendant avec une polypathologie chronique évoluée. « On ne recherche pas un équilibre glycémique strict mais le maintien de la qualité de vie précise le Pr Jean-Pierre Riveline hôpital Lariboisière à Paris. Cela passe par la prévention des hypoglycémies, du coma hyperosmolaire et des complications gériatriques. En EHPAD, les mesures à prendre ou à poursuivre sont la formation du personnel, une mise en place collégiale d'un plan de soins diabétologiques personnalisés dès l'admission. Il faut s'adapter à la double hétérogénéité liée au patient mais aussi à l'EHPAD à son organisation interne et son degré de médicalisation. Les deux écueils à éviter sont de traiter excessivement le patient dont le pronostic ne dépend plus de l'évolution du diabète ou de traiter insuffisamment un malade dont l'espérance de vie est importante et qui risque de développer des complications notamment micro-angiopathiques. »
L'éducation thérapeutique du patient est cruciale
Chez le sujet âgé diabétique type 2 (DT2), le passage à l'insuline est déterminé devant des signes d'insulinopénie, un mauvais équilibre malgré un traitement optimal, une contre-indication aux ADO (antidiabétiques oraux) ou de façon temporaire. L'éducation thérapeutique du patient est cruciale lors du passage à l'insuline et une approche personnalisée doit prendre en compte, au-delà des aspects médicaux, la fragilité, l'éducation et le soutien social dans le cadre d'une prise en charge globale. Le traitement est initié avec une insuline basale type Glargine U100 ou Glargine concentrée 300U/ml qui a l'avantage d'une plus longue durée d'action, une meilleure stabilité et une réduction des hypoglycémies nocturnes. « L'apport de nouvelles technologies doit aussi bénéficier aux sujets âgés comme les capteurs mesure continue du glucose, la pompe à insuline et sans doute les boucles fermées insiste l'endocrinologue diabétologue. La télémédecine ne fera que se développer pour améliorer la prise en charge, et la télésurveillance en pleine expansion offre une alternative complémentaire au suivi médical traditionnel. »
Les résultats prometteurs des cellules souches
Depuis 2022 la transplantation d'îlots pancréatiques a révolutionné la prise en charge du diabète de type 1 (DT1). La technique consiste à prélever des îlots de pancréas chez un donneur en état de mort cérébrale puis de les injecter dans la veine porte d'un receveur diabétique afin qu'ils s'implantent au niveau du foie pour produire de l'insuline. Seulement deux profils de patients sont éligibles à cette transplantation allogénique : d'une part, ceux porteurs d'un diabète mal équilibré, des greffés rénaux déjà sous traitement immunosuppresseur, d'autre part, les personnes ayant un DT1 instable avec une variété glycémique extrême et des événements métaboliques aigus, essentiellement des comas hypoglycémiques à répétition, malgré une prise en charge optimale.
Depuis 2022, la transplantation d'îlots pancréatiques a révolutionné la prise en charge du diabète de type 1 (DT1)
« Si cette nouvelle option a montré des bénéfices considérables avec une éviction efficace et durable des hypoglycémies sévères et la restauration d'une stabilité et d'un contrôle glycémique optimal, deux freins en limitent l'accès modère la Pr Sandrine Lablanche du CHU de Grenoble : la nécessité de prendre des immunosuppresseurs à vie et la disponibilité de dons d'organes sachant que 2 à 3 pancréas sont nécessaires pour une seule greffe. »
Pour s'affranchir du don d'îlots humains, la recherche utilise des cellules souches embryonnaires différenciées en cellules sécrétrices d'insuline. Cette technique testée par Vertex Pharmaceuticals a montré de bons résultats chez 8 patients DT1. « Chez deux d'entre eux, qui étaient insulinodépendants, l'administration d'insuline a pu être arrêtée après la greffe des cellules souches mais cette injection nécessite toujours un traitement immunosuppresseur », constate la Pr Lablanche. Actuellement, la Société Vertex Pharmaceuticals étudie des cellules souches micro — et macro-encapsulées permettant la diffusion de l'insuline et la survie des îlots.
D'après une visioconférence de la Société Francophone du diabète
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