• Un honoraire à la boîte d’un euro et un honoraire de dispensation de 0,50 euro
Jusqu’au 10 octobre dernier, aucune proposition d’évolution de la rémunération ne trouvait grâce aux yeux de la Fédération des syndicats pharmaceutiques de France (FSPF). Et puis l’assurance-maladie a mis sur la table celle prévoyant l’instauration d’un honoraire à la boîte d’1 euro, résultat de la transformation en honoraires du forfait à la boîte de 53 centimes d’euros, augmenté de 47 centimes d’euros. Le projet de la CNAM* envisage également la création d’un honoraire de dispensation de 0,50 euro pour les ordonnances de cinq lignes et plus, en contrepartie de la remise aux patients d’un plan de posologie. Ce qui concerne tout de même 85 millions de prescriptions par an. Au total, 47 % de la marge actuelle basculerait alors sous forme d’honoraires, soit environ 2,5 milliards d’euros (46 % pour l’honoraire à la boîte et 1 % pour les ordonnances complexes).
Cette évolution de la rémunération s’effectuant à enveloppe quasi constante, des modifications des seuils des différentes tranches de la marge dégressive lissée (MDL) sont également nécessaires. Avec cet objectif, différents scénarios de baisses de marge ont été présentés par l’assurance-maladie, rapporte l’Union des syndicats de pharmaciens d’officine (USPO), très réservée face à cette proposition de la CNAM. L’un d’entre eux prévoit ainsi les nouveaux taux suivants : 25,5 % (contre 26,10 % actuellement pour la première tranche), 9,10 % (contre 10 % pour la deuxième) et 4 % (contre 6 % pour la troisième tranche). « Dans ce cas, les médicaments dont le prix fabricant hors taxes (PFHT) est inférieur à 1,84 euro, voient leur marge augmentée à concurrence de 1 euro, analyse l’USPO. En compensation, les baisses de marge s’appliqueraient à tous les médicaments dont le PFHT est supérieur à 1,84 euro, soit à 89 % des références. » « 75 % de la revalorisation se concentre sur le paracétamol et l’homéopathie, observe le président de l’USPO, Gilles Bonnefond. C’est une prise de risque. » Un autre scénario prévoit le maintien du taux de 26,10 % pour la première tranche et une baisse à 8 % pour la deuxième. La troisième tranche serait quant à elle scindée en deux : de 150 à 2 000 euros un taux de 3 % serait appliqué et un taux de 1,5 % pour les médicaments de plus de 2 000 euros.
Pour l’USPO, pas de doute, la rémunération du pharmacien n’augmentera pas de 1 euro par boîte, mais, au contraire, la marge sera diminuée pour 89 % des médicaments. Quant à la rémunération de 0,50 euro pour les ordonnances complexes, elle sera en fait financée par la baisse de marge du pharmacien sur les médicaments, affirme le syndicat. « Au total, assure Gilles Bonnefond, le bilan est nul pour les pharmaciens. Il n’y a aucune revalorisation. »
• L’intervention pharmaceutique rémunérée 5 euros
Le vice-président de la FSPF, Philippe Besset, n’arrive pas aux mêmes conclusions que son confrère de l’USPO. En effet, indique-t-il, ces propositions permettront de réinjecter 50 millions d’euros dans le réseau. Pour la FSPF, la proposition de la CNAM n’est pas parfaite et doit être améliorée, mais elle va dans le bon sens. Certes, une large partie de la rémunération reste liée à la boîte, mais elle fait apparaître pour la première fois un honoraire de dispensation complètement déconnecté des prix et des volumes. Selon son président, Philippe Gaertner, cette solution permettrait carrément de stabiliser l’économie de l’officine jusqu’à la fin 2015. Toutefois, pour l’heure, 10 % des officines ne bénéficieraient pas des avantages de cette nouvelle rémunération, en particulier celles délivrant des produits onéreux. La FSPF souhaite donc aller plus loin et préconise notamment d’élargir le champ des honoraires à l’accompagnement des patients sous traitements substitutifs aux opiacés, ou encore en cas d’intervention pharmaceutique sur une ordonnance entraînant une modification de la prescription par le médecin. Dans ce cas, « le montant de l’honoraire devrait être de 5 euros », considère Philippe Besset.
En attendant, la proposition d’un honoraire d’1 euro associé à un honoraire de dispensation de 0,50 euro a déjà reçu l’assentiment du conseil d’administration de la FSPF. Et Philippe Gaertner a indiqué, lors du Congrès des pharmaciens de Lyon, qu’il n’excluait pas de signer seul l’avenant introduisant un nouveau mode de rémunération si les autres organisations ne le suivaient pas.
• Une revalorisation du forfait
Ce qui sera sûrement le cas de l’USPO, qui semble bien décidée à ne pas parapher un tel avenant. D’autant que le syndicat maintient ses préalables à la poursuite des négociations, c’est-à-dire le règlement du problème des remises sur les génériques et la signature d’un contrat pluriannuel avec l’État. De toute façon, l’USPO privilégie une autre option qui consiste à revaloriser le forfait à la boîte de 53 à 60 centimes, avec une baisse du taux de la deuxième tranche, qui passerait de 10 % à 8,25 %, et de celui de la 3e tranche, de 6 % à 4 %. « La part forfaitaire de la rémunération s’élèverait à 27,8 % contre 25 % actuellement, précise Gilles Bonnefond. Selon l’assurance-maladie, dans cette dernière hypothèse, 50 millions d’euros supplémentaires seraient ainsi injectés dans le réseau officinal. » Le président de l’USPO précise : « Avec cette proposition, la marge s’améliore pour tous les produits dont le prix est compris entre 0 et 27 euros PFHT, soit pour 84 % des références. » La FSPF ne croit pas à l’option préférée par l’USPO. La raison ? Cette revalorisation n’apporte pas de différence significative par rapport à la situation actuelle et ne répond pas aux objectifs, répond en substance Philippe Gaertner.
En revanche, l’Union nationale des pharmacies de France (UNPF) est sur la même longueur d’onde que l’USPO. « Nous ne sommes pas favorables à l’instauration d’un honoraire de dispensation, mais au maintien du forfait à la boîte », explique ainsi sa présidente, Françoise Daligault. En effet, à ses yeux, « l’honoraire de dispensation n’est pas adapté à l’officine, qui est une entreprise que le pharmacien doit gérer (loyer, charges…) ». Pour elle, l’honoraire ne peut être envisagé qu’en complément de rémunération pour les nouvelles missions. « L’UNPF serait favorable à un honoraire de dispensation correspondant aux médicaments les plus chers et les plus techniques (ceux de la 3e tranche) nécessitant un suivi médical et une observance, une traçabilité, en échange d’un retour d’informations », détaille Françoise Daligault. Mais, pour l’heure, elle n’est pas prête à accepter la proposition de la CNAM retenue par la FSPF. Il lui paraît en effet prématuré de discuter de la rémunération des pharmaciens, alors même que le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2014 n’est pas bouclé. « Je trouve même cela dangereux », insiste Françoise Daligault. Dans ces conditions, les négociations ne pourraient pas reprendre avant janvier 2014. « Pas de précipitation, il ne faut pas faire n’importe quoi, argumente la présidente de l’UNPF. Nous ne disposons pas de modélisation et nous ne connaissons pas l’enveloppe qui sera allouée. Il y a tellement de points d’interrogation que cela me paraît vraiment déraisonnable de nous engager dès à présent dans cette voie. » « Tout délai supplémentaire est préjudiciable aux pharmaciens, affirme au contraire Philippe Gaertner. Nous avons obligation de trouver un accord d’ici à la fin de l’année 2013. » Verdict dans quelques jours.
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