Les fraudes aux prestations sociales ont considérablement progressé ces dernières années. Selon le bilan annuel de la Délégation nationale de lutte contre la fraude (DNLF), elles ont dépassé les 500 millions d’euros en 2015. En dehors des escroqueries aux prestations famille et retraite, les pratiques frauduleuses sur la branche maladie se sont accrues de 46 % depuis cinq ans et ont dépassé les 240 millions d’euros en 2015 (dont 231,5 millions d’euros pour l’assurance-maladie, 5 millions pour la MSA et 3,6 millions pour le RSI).
Les tricheries aux prestations maladie pointaient à 164 millions en 2010 et ont dépassé les 200 millions en 2014.
Dans le détail, les établissements de santé, les structures d’HAD et les EHPAD ont concentré les fraudes les plus importantes en volume (88,5 millions d’euros, en hausse de 68 %). Ils devancent les prestations en nature et des soins de ville (hors médicaments) qui ont atteint 82,7 millions – en légère baisse de 7 %.
Les escroqueries sur les prestations de médicaments en ville ont augmenté de 31 % pour atteindre 17,5 millions d’euros en 2015. Les fraudes détectées concernant l’obtention des droits, comme la CMU ou l’AME se sont accrues de 50 % pour atteindre 7,8 millions d’euros.
À l’inverse, ces pratiques détectées dans les prestations en espèce sont en baisse de 5 % et atteignent 27,5 millions d’euros dont près de la moitié est constituée par les indemnités journalières ou IJ.
Les professionnels de santé, les transporteurs et les fournisseurs ne sortent pas indemnes de ce bilan dressé par la DNLF. Sur les 231,5 millions d’euros de fraudes ou d’activités fautives (anomalies pour lesquelles la volonté de frauder n’est pas avérée) décelées en 2015, leur responsabilité est engagée à hauteur de près de 131 millions d’euros, précise la DNLF.
189 plaintes devant l'Ordre des médecins
Le renforcement des contrôles s’est accompagné d’une solide politique répressive, L’an passé, l’assurance-maladie a engagé un total de 6 512 actions contentieuses. Ces dernières ont donné lieu au versement de 2 654 pénalités financières (pour un montant global de 6 millions d’euros). Les caisses ont également adressé 2 626 avertissements en prévision d’une éventuelle récidive. Enfin, les caisses primaires ont déposé 948 plaintes pénales au cours de l’année écoulée, représentant près de 41 millions d’euros de demandes de réparation. 275 condamnations ont été prononcées dont 208 assorties d’une peine de prison.
La CNAM a également déposé 189 plaintes devant les sections des assurances de l’Ordre.
Selon la DNLF, la hausse constante des montants des escroqueries décelées ne traduit pas une hausse de la fraude ou du nombre de fraudeurs, mais bien « l’investissement croissant des organismes d’assurance-maladie dans la lutte contre ces fraudes ».
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