Dans cette affaire, un pédiatre se trompe dans la rédaction d’une ordonnance destinée à une enfant de 14 mois. Le traitement antibiotique pour une séroconversion toxoplasmique fœtale comporte une erreur de posologie, dans un rapport de 1 à 10.
Cette anomalie n’est pas détectée par le préparateur de la pharmacie qui assure la délivrance des médicaments. L’enfant va présenter une perte de connaissance brutale, des convulsions et plusieurs épisodes d’épilepsie. Après plusieurs jours en réanimation pédiatrique, les séquelles sont lourdes, un retard de langage et des troubles de l’attention.
Le préparateur est condamné sur le plan pénal
Bien que l’erreur de prescription soit le point de départ, le préparateur n’est pas dédouané. Il aurait dû vérifier l’ordonnance et la correspondance des dosages avec le poids et la taille de l’enfant. Cette analyse critique de l’ordonnance fait partie de l’acte de dispensation. En négligeant cette étape, le préparateur a « aveuglément » remis les médicaments, sans détecter la posologie excessive. Alors qu’une vigilance accrue est requise face à toute prescription pédiatrique.
Devant les tribunaux, il est reconnu coupable de blessures involontaires. Sa responsabilité pénale se cumule avec celle du pédiatre. Pour sa défense, le préparateur plaide la surcharge de travail et sa fatigue personnelle. Des arguments qui n’ont pas été retenus lors de l’enquête. Les juges considèrent qu’il a commis une faute ne pouvant être qualifiée de simple puisqu’elle a exposé autrui à un risque grave. Il est condamné à une amende de 750 euros avec sursis.
La pharmacie doit dédommager la victime
L'expertise ayant établi un lien de causalité entre l’erreur de posologie et les troubles dont l’enfant est atteint, les juges doivent répartir la charge de l’indemnisation entre les différents protagonistes, au regard de leur responsabilité civile. Dans la mesure où une infraction pénale a été relevée à l’encontre du préparateur, son employeur soutenait que le salarié devait également répondre de sa faute au civil. Les juges rejettent en bloc ce raisonnement. D’une part, c’est un principe constant, « le pharmacien titulaire est civilement responsable du fait de ses préposés ». D’autre part, le préparateur a bien effectué une erreur mais celle-ci s’est produite dans le cadre de sa mission, sans abus de fonction et sans caractère intentionnel de commettre une infraction. L’immunité civile du préparateur ne peut donc être remise en cause. C’est la pharmacie et, in fine, son assureur qui sont condamnés à indemniser l’enfant, conjointement avec le médecin prescripteur.
Cette décision du 7 juin 2018 illustre la chaîne des responsabilités engagées à la suite d'une erreur de posologie aux lourdes conséquences pour la victime et sa famille.
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