Les principaux médicaments
- Antidépresseurs : amitriptyline-Laroxyl, citalopram-Seropram, escitalopram-Seroplex, fluoxétine-Prozac, venlafaxine-Effexor, agomélatine-Valdoxan.
- Anxiolytiques : bromazépam-Lexomil, alprazolam-Xanax, hydroxyzine-Atarax
- Hypnotiques : zopiclone-Imovane, zolpidem-Stilnox, estazolam-Nuctalon, mélatonine-Circadin.
- Antipsychotiques : aripiprazole-Abilify, rispéridone-risperdal, olanzapine-Zyprexa, clozapine-Leponex.
- Stimulants de la vigilance : modafinil-Modiodal, Méthylphénidate-Concerta et Ritaline.
Mécanismes d’action
Les antidépresseurs sérotoninergiques réalisent un blocage sélectif de la recapture de la sérotonine.
Les neuroleptiques interagissent avec de nombreux systèmes de neurotransmissions, participant aux effets thérapeutiques et aussi aux effets indésirables, centraux et périphériques : dopaminergique, noradrénergique, sérotoninergique, histaminergique et cholinergique.
Les anxiolytiques de type benzodiazépinique favorisent l’ouverture du canal chlorure par le GABA.
Les hypnotiques diminuent la période de latence du sommeil, le nombre de réveils nocturnes et augmentent le temps total de sommeil via un effet de sédation centrale.
L’effet sédatif des antihistaminiques H1 franchissant la barrière hématoencéphalique s’explique par le fait que l’histamine est un médiateur stimulant de la vigilance.
Le mécanisme d’action des « éveillant » passe par une stimulation des récepteurs adrénergiques alpha-1 centraux post-synaptiques.
Dépression : une nouvelle classe d’antidépresseurs
Il a été mis en évidence dans les années quatre-vingt chez les patients déprimés l’existence de perturbations des sécrétions endocriniennes, notamment un décalage de phase de la sécrétion du cortisol – une hormone éveillante et hyperthermisante préparant à l’éveil.
Cela a conduit à envisager la dépression comme étant la cause ou la conséquence d’une perturbation des rythmes biologiques.
L’agomélatine-Valdoxan est à la fois un agoniste des récepteurs mélatoninergiques MT1 et MT2 et un antagoniste des récepteurs sérotoninergiques 5-HT2C.
Les essais cliniques ont établi qu’à la dose de 25 ou 50 mg par jour Valdoxan est efficace sur l’ensemble des items de la dépression.
Les variations d’expression des récepteurs mélatoninergiques (les récepteurs MT1 sont exprimés toute la nuit jusqu’au petit matin, les MT2 ne sont exprimés qu’en tout début de nuit) expliquent qu’il est impératif de prendre le médicament au moment de se coucher.
Ce produit est caractérisé par une absence d’effets sédatifs, gastro-intestinaux, cardiovasculaires, sur la libido ou encore sur le poids. En outre, l’arrêt brutal de Valdoxan ne s’accompagne pas de syndrome de sevrage ce qui est un avantage supplémentaire.
Anxiété généralisée
Touchant environ 7 % des femmes et 5 % des hommes à un moment de leur vie, le trouble anxieux généralisé se définit par l’association chronique de soucis excessifs « pour tout et rien », multiples et envahissants, et de manifestations physiques de stress (insomnie, fatigabilité par excès de vigilance, tension musculaire, troubles de la concentration et de la mémoire, douleurs, troubles digestifs…).
Certains antidépresseurs (venlafaxine, paroxétine, escitalopram, duloxétine) disposent d’une AMM dans cette indication, avec un délai d’action de l’ordre de 3 semaines et une durée d’administration d’au moins 6 mois. Les tricycliques peuvent être efficaces, mais au prix de davantage d’effets indésirables. Les posologies efficaces sont en général similaires à celles utilisées dans la dépression.
Les benzodiazépines ont des effets rapides mais seulement sur l’anxiété (et sans effet thérapeutique à long terme) et présentent surtout un intérêt dans les phases d’accentuation de l’anxiété.
D’autres produits peuvent représenter une alternative : buspirone-Buspar, prégabaline-Lyrica, hydroxyzine-Atarax.
Insomnie : une place originale pour la mélatonine
La mélatonine est une hormone produite dans la glande pinéale, impliquée dans la synchronisation veille-sommeil. Elle est associée à un effet hypnotique et à propension accrue à induire le sommeil.
Le taux plasmatique de celle-ci varie au cours du nycthémère : montée progressive dès la tombée de la nuit, pic au milieu de la nuit (2 à 4 heures du matin), diminution progressive jusqu’à l’aube.
Or, la sécrétion de mélatonine peut être diminuée chez les personnes âgées.
Circadin, première spécialité renfermant de la mélatonine, est indiqué, chez les adultes de 55 ans et plus souffrant d’une insomnie primaire caractérisée par un sommeil de mauvaise qualité.
La dose recommandée est d’un comprimé par jour à prendre 1 à 2 heures avant le coucher et après le repas. Cette posologie doit être poursuivie pendant 3 semaines.
Psychotropes chez les sujets âgés : un enjeu majeur de santé publique
La Haute Autorité de Santé (HAS) a lancé un grand chantier dans le but d’améliorer les pratiques de prescription des professionnels et l’usage des médicaments psychotropes par les personnes âgées, en particulier dans les troubles du sommeil, l’anxiété, la dépression et les troubles du comportement.
En effet, la consommation en France des médicaments psychotropes est excessive et tend à se banaliser, particulièrement chez les personnes âgées. On estime qu’au-delà de 70 ans, une personne sur deux consomme de façon prolongée des médicaments anxiolytiques ou hypnotiques.
Les problèmes portent essentiellement sur :
- Une surprescription et une consommation prolongée des benzodiazépines (anxiolytiques et hypnotiques) dans les troubles du sommeil et de l’anxiété, alors que les risques liés à ces médicaments sont supérieurs aux bénéfices ;
- Une surprescription de neuroleptiques dans les troubles du comportement avec manifestations extérieures (fréquents chez les patients atteints de la maladie d’Alzheimer par exemple) ;
- À l’inverse, une prescription insuffisante d’antidépresseurs chez le sujet âgé réellement dépressif (25 % en ambulatoire et 45 % en établissement) ; 1 700 morts annuelles par suicide chez les plus de 75 ans.
Éveillant : restriction d’indication pour le modafinil
Depuis l’année dernière ; les indications du modafinil-Modiodal sont restreintes à la narcolepsie.
En conséquence, ce médicament ne doit plus être utilisé dans les hypersomnies idiopathiques, la somnolence diurne excessive associée à un syndrome d’apnées/hypopnées obstructives du sommeil.
Psychotropes et grossesse : tirez partie des travaux de l’Afssaps
80 % des femmes enceintes reçoivent un médicament, et une fois sur trois ce médicament est un psychotrope.
L’AFSSAPS a émis des recommandations distinguant, pour chaque classe cinq niveaux : prescriptions possibles, envisageables, à éviter par prudence, déconseillées et contre-indiquées.
C’est ainsi, par exemple, que l’emploi de la chlorpromazine est possible, l’olanzapine est envisageable, la carbamazépine et le lithium sont envisageables en cas d’absence d’alternative et l’acide valproïque est déconseillé.
Exemples de posologies recommandées chez l’adulte et plans de prise
Antidépresseurs.
-Venlafaxine : 75 à 150 mg/j en 2 ou 3 prises en respectant une augmentation progressive, ou 2 à 6 cp par jour de la forme LP (dosée à 37,5 mg) en une seule prise, en commençant par 2 cp/j ;
- Fluoxétine : 20 à 60 mg/j, en une seule ou plusieurs prises, pendant ou en dehors des repas ;
- Escitalopram : 5 à 20 mg/j, en une seule prise ; au cours ou à distance d’un repas.
Antipsychotiques.
- Aripiprazole : 10 à 15 mg/j en une seule prise, pendant ou en dehors d’un repas ;
- Clozapine : 150 à 300 mg/j, par paliers de 25 à 50 mg, en commençant par 12,5 mg 1 ou 2 fois le 1er jour, puis 25 mg 1 ou 2 le 2e jour…
- Rispéridone : 4 à 8 mg/j, en 1 ou 2 prises, en observant une progressivité des doses, en commençant par 2 mg/j ;
- Olanzapine : 5 à 20 mg/j en une prise, pendant ou en dehors d’un repas.
Hypnotiques.
- Mélatonine : un comprimé à libération prolongée dosé à 2 mg par jour, à prendre 1 à 2 heures avant le coucher et après le repas ;
- Zolpidem : 5 à 10 mg par jour.
Éveillant.
- Adrafanil : 600 à 1 200 mg par jour ;
- Modafinil : 200 à 400 mg par jour en une prise (matin) ou deux prises (matin et midi).
Quelques cas particuliers
Grossesse et allaitement.
Au cours de la grossesse, le rapport bénéfice/risque doit être évalué dans chaque cas et il convient de diminuer la posologie autant que possible ;
Il est conseillé de s’abstenir d’allaiter.
Personnes âgées.
Une grande prudence posologique doit être la règle, en évitant les produits très sédatifs ou trop atropiniques, en raison du risque de rétention urinaire et de constipation « opiniâtre », ainsi qu’en cas d’insuffisance cardiaque ou coronaire.
Vigilance face au risque de chute et donc de possibles traumatismes (fractures).
Insuffisance rénale.
La posologie de certains produits doit être adaptée en fonction de la clairance rénale.
Vigilance requise
Contre-indications absolues, en dehors de la grossesse et de l’allaitement.
Les contre-indications absolues sont en petit nombre en ce qui concerne les antipsychotiques : antécédents d’agranulocytose ou en cas d’épilepsie non contrôlée (clozapine), phéochromocytome (benzamides).
Elles sont souvent relatives : épilepsie, sclérose en plaques, maladie de Parkinson, glaucome à angle fermé et troubles urétroprostatiques (phénothiazines, clozapine).
Les benzodiazépines et produits apparentés sont contre-indiqués en cas d’insuffisance respiratoire sévère (incluant la BPCO), de syndrome d’apnées du sommeil ou de myasthénie.
Les antidépresseurs imipraminiques ne doivent pas être utilisés en cas d’insuffisance cardiaque, d’infarctus non stabilisé ou de troubles graves de la miction.
Pour les antidépresseurs sérotoninergiques, l’association avec un IMAO A sélectif représente une contre-indication seulement relative ; une association avec un IMAO-B (sélégiline) est possible mais avec des précautions particulières.
Le modafinil ne doit pas être utilisé en cas d’hypertension artérielle modérée à sévère non contrôlée et chez les patients atteints d’arythmie cardiaque.
Effets indésirables.
- Antidépresseurs sérotoninergiques : Il s’agit essentiellement de nausées/vomissements, d’une prise de poids (parfois d’amaigrissement par effet anorexigène), de troubles de la libido et d’un syndrome sérotoninergique (hyperthermie, tremblements, sueurs, hypertension artérielle, état confusionnel, diarrhée).
- Antidépresseurs tricycliques : diplopie, vision trouble, rétention urinaire, constipation, sécheresse de la bouche, tremblements, confusion, hypotension orthostatique (surtout chez les sujets âgés), prise de poids, dysfonction érectile.
- Les effets indésirables des antipsychotiques sont souvent dose-dépendants : somnolence, dépression, accès confuso-oniriques, signes extrapyramidaux (précoces ou tardifs), hypotension artérielle avec tachycardie, sécheresse buccale (risque cariogène), constipation, dysurie, nausées et vomissements, prise de poids (souvent de l’ordre d’une dizaine de kg, parfois plus).
- Anxiolytiques/hypnotiques : dépendance, somnolence diurne, troubles de la mémoire, difficultés de concentration, sensations ébrieuses.
Les sédatifs peuvent induire aussi des effets indésirables sensiblement différents d’un produit à l’autre : méprobamate (éruptions cutanées, nausées, vomissements), hydroxyzine (sécheresse de la bouche, constipation, troubles de l’accommodation…).
Attention au risque de dépendance avec le méprobamate.
- Éveillant : Les stimulants de la vigilance peuvent être à l’origine d’insomnie, d’excitation, d’agressivité, de céphalées et de gastralgies.
Les interactions médicamenteuses.
- Antipsychotiques : Elles sont nombreuses, ce qui doit conduire à une particulière vigilance : avec les dépresseurs du système nerveux central (potentialisation de la sédation), les antiacides, le charbon, produits laitiers (baisse de la résorption des phénothiazines et des butyrophénones), les anticholinergiques (diminution de la résorption intestinale par ralentissement du péristaltisme, potentialisation des effets indésirables atropiniques), les antidépresseurs imipraminiques (troubles du rythme, inhibition réciproque du métabolisme (phénothiazines, halopéridol), les antihypertenseurs (risque accru d’hypotension orthostatique)...
- Antidépresseurs sérotoninergiques : Ils augmentent la concentration plasmatique des imipraminiques (risques toxiques et notamment de convulsions), de la carbamazépine, de la phénytoïne (risque de surdosage) ainsi que celle des antivitamines K (risque hémorragique).
Il existe un risque de syndrome sérotoninergique avec le lithium (ainsi que d’élévation de la lithiémie), les triptans et le tramadol.
En outre, ces produits peuvent potentialiser les syndromes extrapyramidaux des neuroleptiques.
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