Les mots du client
- Ah ces jeunes, qui parlent dans leur barbe ! Je ne comprends rien à ce qu’ils disent !
- C’est intenable, il met la TV à plein volume !
- J’ai dû arrêter mon activité professionnelle dans le bâtiment car j’étais devenu sourd d’une oreille.
- Invitée à un vernissage, j’étais incapable de comprendre les impressions de mon conjoint dans ce brouhaha général.
- Est-ce un défaut d’attention ? Il me fait répéter systématiquement mes phrases.
Rappels physiopathologiques
Le terme de presbyacousie est sans doute beaucoup moins connu que celui de presbytie. Si ces deux altérations sensorielles sont toutes deux des manifestations du vieillissement, elles ne peuvent être considérées de façon identique. Pour la vue, la lecture permet de constater directement la diminution de l’acuité visuelle. Pour l’ouïe, la personne ne peut constater sa perte sensorielle que de manière indirecte : elle n’entend pas en milieu bruyant, prend un mot pour un autre, fait souvent répéter son entourage, a l’impression que ses interlocuteurs n’articulent pas, a tendance à augmenter le volume de la TV. Il est donc beaucoup plus difficile de se rendre compte de l’altération d’autant plus que le déni est souvent de mise.
La presbytie est une atteinte du système de transmission et non pas du système de perception (rétine). La presbyacousie quant à elle est bien une dégradation du système de perception (oreille interne), nécessitant une réhabilitation beaucoup plus complexe qu’une simple compensation physique.
Le son, pression qui se déplace dans l’air en vibrant chemine en premier par l’oreille externe via le pavillon de l’oreille, à travers le trou de l’oreille et le cône qui mène au tympan, membrane frontière entre oreille interne et moyenne. Celle-ci transmet la vibration de l’air aux trois osselets marteau, enclume, étrier. Ce dernier pousse la fenêtre ovale, membrane fixée dans l’os du crâne qui communique la vibration au liquide de la cochlée, la partie de l’oreille interne consacrée à l’audition. À l’intérieur de la cochlée, siègent des cellules sensorielles, les cellules ciliées, qui transforment le signal mécanique en signal électrique qui cheminera dans les voies nerveuses auditives jusqu’aux aires cérébrales dédiées à l’audition. Le point important est l’organisation tonotopique qui régit ce codage neuronal des sons. Les sons aigus stimulent les cellules à la base de la cochlée et sont traités par une sous-population neuronale du cortex auditif primaire définie en fonction des fréquences aiguës codées. De même pour les sons graves traités par les cellules ciliées au sommet de la cochlée et les sons intermédiaires par les cellules au milieu de la cochlée. Cette organisation spatiale si particulière explique deux aspects de la perte auditive : la perte des aigus et la mise en place de compensations.
La presbyacousie est reliée à la perte normale, naturelle et progressive des cellules sensorielles ciliées. Cette mort cellulaire suit un programme interne aux cellules, une mort cellulaire programmée (apoptose), atteignant particulièrement les cellules ciliées de la base de la cochlée. Il en résulte une altération de la perception des aigus, les sons justement importants pour la précision des syllabes. D’où des difficultés de compréhension avec la sensation d’entendre mais pas de comprendre. Ce défaut d’intelligibilité est flagrant dans le bruit.
La privation d’information auditive, plutôt que de plonger des sous populations neuronales entières dans l’incapacité fonctionnelle, va au contraire mettre en route les mécanismes de plasticité cérébrale. La perte cellulaire sensorielle donne lieu à une spectaculaire réorganisation de la carte du cerveau auditif, sous-tendant les stratégies de compensations que le presbyacousique met en place pour palier à sa perte auditive.
À côté de l’usure normale du système sensoriel, d’autres facteurs participent à la survenue de la presbyacousie. En premier, l’exposition au bruit qu’elle soit dans le milieu professionnel ou dans le domaine des loisirs avec des conduites à risques où la musique écoutée à très forte intensité et de manière prolongée est à l’origine de nombreux traumatismes sonores. Certains médicaments sont réputés ototoxiques : les antibiotiques aminosidiques (amikacine), les anticancéreux (cisplatine, carboplatine, méthotrexate, moutarde azotée, vincristine, vinblastine), les antipaludéens (quinine, chloroquine, méfloquine, pyriméthamine) ; les analgésiques anti-inflammatoires (surtout les salicylates comme l’aspirine à fortes doses 3 g et plus), anti-inflammatoires utilisés de façon très prolongée ou à fortes doses (ibuprofène, naproxène). Des maladies métaboliques telles que l’hypertension artérielle contribuent à la perte de cellules sensorielles. Enfin, il existe des familles où la perte auditive est précoce décrivant une susceptibilité génétique à la presbyacousie.
D’un simple déficit sensoriel, la presbyacousie peut se globaliser très rapidement. Impossible d’entendre les interventions de collègues lors de réunions professionnelles ? Et c’est la pertinence des actions et la qualité du travail qui diminue. Difficile de localiser une source sonore ? Et c’est la traversée de la rue qui devient périlleuse et dangereuse. Progressivement l’individu laisse se réduire ses capacités de communication, s’isole socialement, perd l’estime de soi et peut déprimer.
En matière de presbyacousie, le fatalisme est trop souvent de mise. « Quand l’âge augmente, l’audition baisse, on ne peut rien faire ». Prendre conscience des situations à risque pour en réduire la portée sur le capital auditif est un objectif majeur de la surveillance de l’audition. Cela d’autant plus qu’il existe un effet cumulatif, dose-dépendant des effets traumatiques des expositions au bruit.
Première cible de cette lutte contre le bruit : les professionnels exposés au bruit. Les activités industrielles, artisanales et agricoles génèrent des sons de niveau élevés traumatisant les cellules sensorielles. Ce phénomène peut aller jusqu’à la surdité irréversible traumatique. La surdité causée par le bruit est souvent accompagnée d’acouphènes.
Seconde cible : les jeunes, amateurs de musiques amplifiées, des sensations produites par la proximité des baffles dans une rave partie, addictifs de MP3 branchés en continu. La nocivité du bruit tient au fait qu’il n’y a pas ou peu, de sons très forts dans la nature. Le système auditif n’a donc pas développé de protection suffisante pour recevoir des énergies sonores élevées. La destruction des cellules ciliées est irréparable. La limite de nocivité se situe à 85-90 décibel (dB). Alors que dans les discothèques, le niveau est de 92 à 102 dB. Limité par la « loi discothèque » à 105 dB, ce niveau est parfois dépassé. Une autre loi (« loi baladeurs », Nov. 2005) interdit de vendre des baladeurs dont le niveau dépasse 100 dB. Mais 100 dB, c’est déjà beaucoup ! Surtout quand on écoute la musique non-stop comme le permettent les baladeurs numériques ou que leur propriétaire les débride. De plus, ces baladeurs sont équipés d’écouteurs « intra » qui délivrent le son au plus près des fonctions auditives.
Les questions à l’officine
Oui c’est sûr que je comprends mal ce qu’on me dit, mais avant de passer aux appareils, je vais attendre que ce soit plus grave.
Attendre avant de se faire appareiller est un mauvais calcul. Plus la perte des cellules sensorielles progresse (et donc la presbyacousie), plus le risque de s’enfoncer dans l’isolement s’accroît. Et c’est de cette situation qu’il est le plus difficile de sortir. Attendre que la privation d’informations sonores atteigne 40 à 50 %, c’est aussi entamer les capacités d’adaptation au nouvel appareillage. La plasticité neuronale existe à tout âge, mais son potentiel est plus évident à 60 ans qu’à 80 ans !
Un appareil ? Vous vous rendez compte ! Tout le monde va savoir que je suis sourd.
Cette exclamation exprime la peur de la stigmatisation de la personne malentendante. À cette peur répondent plusieurs solutions.
La première est technique par les appareils intra-auriculaires qui présentent l’avantage de la discrétion et séduisent la patientèle féminine. La miniaturisation des prothèses auditives peut participer à la bonne adhésion du malentendant à leur port journalier. Mais attention ! Elle peut aussi tendre des pièges. Premier bémol : les petits appareils ne conviennent qu’aux pertes légères et moyennes tandis que les appareils en contours d’oreilles conviennent à tous les niveaux de perte auditive. Autre bémol : les dimensions réduites des prothèses intra-auriculaires ne peuvent bénéficier des aides techniques. À quoi sert la loi (loi de février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, pour la participation et pour la citoyenneté des personnes handicapées) rendant obligatoire les boucles magnétiques dans les salles nouvellement construites, si les personnes presbyacousiques qui la fréquenteront ne peuvent pas y accéder ? Enfin, la petite taille des ces prothèses rend leur manipulation difficile par les personnes vieillissantes, moins habiles ou en perte d’autonomie.
Les autres réponses sollicitent l’individu dans sa capacité à construire autour du handicap de la malentendance. D’abord de la part du malentendant lui-même : « Oui j’ai des prothèses, par leur truchement, je vais mobiliser mon énergie à reconquérir les espaces de communication que j’ai désinvestis consciemment ou inconsciemment ». Puis de la part de l’entourage du presbyacousique. Les prothèses sont là pour lui indiquer un changement d’attitude à opérer. La gestion du problème d’audition ne se fait pas par le seul patient ; grâce à sa seule prothèse auditive. Mais aussi par une attitude attentive de la part de l’entourage. Les proches évitent de marmonner, de penser à voix haute en parlant pour soi-même, de parler d’une pièce à l’autre, privilégient les dialogues utiles en se rapprochant du presbyacousique. Ensemble, le presbyacousique et son conjoint amélioreront leur intérieur en atténuant les phénomènes de réverbération du son.
De toute façon, que l’on soit sourd depuis l’enfance, ou que l’on devienne sourd en vieillissant, le résultat est le même, il faut porter des prothèses !
Confondre la malentendance acquise et la malentendance d’origine témoigne d’une erreur de conceptualisation de la maladie. Pour un enfant né malentendant ou sourd, la surdité est sa réalité originelle : il va falloir l’introduire à un mode de communication (oral ou gestuel) mais s’il est oralisé, c’est avec ses yeux, sans mémoire auditive. Devenir malentendant plus ou moins profondément, plus ou moins tôt, mais après avoir acquis une maîtrise de l’oralité, est totalement différent. La réalité originelle est ici orale. Lorsque la lecture labiale est pratiquée, cela est réalisé en recherchant les sons dans la mémoire auditive. Le malentendant acquis se bat pour rester dans son monde oral originel.
Chez le médecin
Les médecins généralistes, les pharmaciens, qui communiquent régulièrement avec leurs patients, peuvent déceler des problèmes d’audition chez certains d’entre eux. Lorsque ces professionnels ont cette suspicion, ils conseillent de faire contrôler l’audition chez le médecin ORL.
Le médecin ORL procède en premier lieu à un bilan auditif. Les tests auditifs subjectifs (on demande à la personne d’exprimer ce qu’elle perçoit) font appel aux techniques de l’audiométrie classique. L’audiogramme tonal se réalise avec un casque sur les oreilles. La personne signale le son le plus faible qu’elle peut percevoir pour différentes fréquences et pour chaque oreille. L’audiogramme vocal consiste à demander au sujet de répéter des mots puis de compter le pourcentage d’erreurs commises. Ces deux tests sont réalisés dans le silence et aussi en présence de bruit de fond. Si l’ORL éprouve le besoin d’approfondir ses investigations (par ex suspicion du neurinome de l’acoustique), il peut faire appel à des tests objectifs qui explorent la fonction auditive périphérique et la fonction corticale.
Dans la très grande majorité des cas, il s’agit bien de presbyacousie dont la perte auditive est plus ou moins grande.
Le médecin va donc mettre en place une stratégie de compensation et prescrira une prothèse auditive. Certes, les prothèses auditives sont au centre de ces stratégies. Mais, si elles sont nécessaires, elles ne sont pas suffisantes. C’est un point capital à expliquer aux presbyacousiques. Les prothèses augmentent la quantité et la qualité d’information et le cerveau doit reconnaître ce nouvel univers sonore. Cela ne peut se faire immédiatement et met en jeu les qualités plastiques des neurones des aires auditives. Pour expliquer comment les voies auditives se réorganisaient lors d’une privation auditive, nous évoquions la plasticité cérébrale fonctionnelle auditive. Cette même plasticité sous-tend la réhabilitation auditive par prothèse conventionnelle. Cette rééducation prend du temps et sollicite les capacités adaptatives du presbyacousique. Les réglages ne sont pas seulement d’ordre technique !
Cet objectif est repris par l’audioprothésiste (diplômé d’état) qui met en œuvre la prescription de l’ORL. Il propose un appareillage personnalisé et aussi apprend au patient à l’utiliser tout en l’aidant à s’adapter à une nouvelle écoute et à retrouver une oreille attentive.
Le médecin du travail est missionné pour faire respecter la réglementation en matière de prévention du risque auditif : informations du personnel, surveillance médicale, contrôle des lieux bruyants, des niveaux et des durées d’exposition. La réduction des niveaux sonores reste le principe essentiel de prévention. L’atténuation du bruit fait appel à des procédés de protection collective : amélioration des outils et des techniques, capotage des machines, absorption et écrans acoustiques. Et aussi à des mesures individuelles : port d’équipement individuel tels que casque et bouchon anti-bruit. Si la réglementation (récente, le décret date de juillet 2006) est assez bien respectée dans les grandes entreprises, elle l’est beaucoup moins bien dans les PME-PMI et dans l’artisanat
La prévention s’impose.
La prévention fait l’objet de différentes actions dont le moteur est d’aller au-devant du public pour faire prendre conscience des problèmes d’audition, permettre de les déceler et donner de l’information.
La journée nationale de l’audition (JNA) est Organisée par l’association pour l’information et la prévention dans le domaine de l’audition. Pour sa 12e campagne qui se déroulera le 12 mars 2009 dans 500 villes de France (n° AZUR 0810 200 219 et www.audition-infos.org), la JNA est axée sur « l’image des appareils auditifs en France ». Aujourd’hui encore, le port des appareils auditifs est un sujet de société qui présente de nombreux freins liés à l’image du vieillissement ainsi qu’à la faible prise en charge par le régime social. Les professionnels de santé les audioprothésistes, les membres du service ORL des CHU, les orthophonistes, les médecins du travail se rendront disponibles pour réaliser des tests auditifs, animer des stands d’information, mener des actions pédagogiques.
Lancée par l’association FrancePresbyAcousie, sous l’impulsion du Pr Bruno Frachet, un audiobus a parcouru la France de 2005 à 2008. Lors de ces 4 campagnes, jalonnées de 55 étapes, 6000 visiteurs ont bénéficié d’une écoute, d’un dépistage, d’une information et ont répondu à un questionnaire dont l’exploitation met en évidence l’impact des problèmes d’audition dans la vie quotidienne. Dans le prolongement de cette action, s’inscrit la campagne « Hein ? », lancée en février 2009 par l'association FrancePresbyAcousie. Cette fois, le test de dépistage s’effectuera par téléphone. Le 13 février 2009, un n° de téléphone sera diffusé par voie de presse et à la télévision. Le public pourra appeler et passer le test de dépistage simple, discret et peu onéreux. Des indications lui seront proposées quant à sa capacité à entendre dans le bruit et des conseils prodigués quant à la consultation d’un spécialiste.
Les traitements
Être malentendant, c’est d’abord avoir du mal à assumer les situations de communication de la vie quotidienne, avec les situations propres à chacun. Ainsi l’équation « 1 homme + 1 audiogramme = une prothèse » est profondément réductrice et dangereuse. Jérôme Goust, ancien coordinateur du bus de l’audition met en garde contre une compensation limitée à l’appareillage sans mise en œuvre d’une stratégie globale. Échec de l’appareillage, repli sur soi et perte d’autonomie peuvent en être les conséquences désastreuses. L’analyse des situations de la vie quotidienne où existent les problèmes de compréhension dans la vie professionnelle et dans la vie privée représente une étape fondamentale.
Le port d’un appareil ne restitue pas l’audition initiale. Un presbyacousique appareillé, n’entendra plus jamais comme avant. L’appareil est un outil. A l’appareillé, la volonté de tirer le profit maximum de cet outil et d’apprendre à utiliser le nouvel univers sonore.
Les aides auditives sont constituées de différents éléments électroniques enfermés dans un boîtier en plastique : un microphone qui capte le son, un dispositif de traitement des sons en fonction des situations sonores (calme ou bruit), un amplificateur qui renforce les sons, un écouteur qui délivre les sons dans l’oreille et une source d’énergie (pile).
Les aides auditives agissent sur le son en l’amplifiant. Le son ainsi amplifié est mieux perçu par la personne presbyacousique. Les aides auditives ne vont donc pas agir sur le système auditif et ne guériront ni ne soigneront ses altérations. L’amplification qui est demandée aux prothèses auditives est assez complexe puisqu’elle doit prendre en compte de nombreux facteurs : la fréquence et le niveau du son, le niveau sonore ambiant, la position de la source sonore, la nature du son (bruit ou parole). Avec les prothèses numériques, l’amplification est mieux contrôlée et les sons forts ne sont plus agressifs. Mais si la compréhension de la parole est améliorée, l’utilisation en milieu bruyant n’est pas encore optimale.
Les contours d’oreille sont portés sur le pavillon et reliés au conduit auditif par un tube terminé par un embout qui obture le conduit auditif. Ce dernier obture le conduit auditif, assure le maintien du tube et l’étanchéité nécessaire pour éviter les sifflements. Récemment des appareils à embout ouverts sont proposés aux presbyacousiques, améliorant le confort de port. Les contours d’oreilles peuvent inclure une bobine magnétique qui permet sa connexion à une boucle d’induction placée autour d’une salle.
Les appareils intrauriculaires vont être logés dans le conduit (intraconduits) ou plus profondément enfoncés dans le conduit (intraprofonds). Les boîtiers sont moulés à partir d’une empreinte du conduit auditif pour une adaptation optimale.
L’audioprothésiste promeut également les aides techniques qui complètent la qualité du traitement du son par la prothèse, en allant chercher le son à la source par exemple directement à la TV, ou au téléphone, évitant ainsi les déformations dues à la distance, à une mauvaise acoustique des lieux, au brouillage par les bruits environnant. Le fonctionnement de ces aides s’appuie sur des systèmes d’induction magnétique (ou boucle magnétique). Il s’agit soit d’une vraie boucle magnétique disposée autour d’une salle de cinéma, de réunion, de spectacle soit d’un dispositif équivalent quand l’espace est restreint comme par exemple à un guichet. Un logo figure dans les locaux recevant du public et rendus accessibles aux personnes malentendantes par le moyen de ces boucles magnétiques. Ces systèmes d’induction magnétiques sont accessibles avec des prothèses de contours d’oreilles dotées d’une « position T ».
D’autres aides techniques complémentent l’utilisation des prothèses. Les dispositifs d’alarme lumineuses ou vibrantes (par ex pour les réveils) les micros haute fréquence.
Le coût de l’appareillage est souvent un obstacle à son acquisition Pour un couple de retraité dont chacun a besoin de prothèse, la facture est lourde et les remboursements insuffisants. L’audioprothésiste connaît cette problématique et doit permettre à ses clients d’accéder aux meilleurs remboursements en ouvrant également vers d’autres sources de financement (complémentaire santé, prestation supplémentaire de la Sécurité Sociale, participation des caisses de retraites, les fonds d’action sociales municipaux, la prestation de compensation du handicap etc.). Dans le plan « bien vieillir 2007-2009 », un groupe de travail a été prévu regroupant la DGS, la DSS et les audioprothésistes pour l’amélioration de la prise en charge des audioprothèses.
Dans les cas très particuliers où les appareillages externes amovibles sont mal supportés ou mal tolérés, l’ORL envisage de recourir à l’implantation d’oreille moyenne pour l’amplification des vibrations. L’audio-processeur, caché sous les cheveux, maintenu sur le cuir chevelu par un aimant contient un micro, une pile et un système électronique chargé d’amplifier et de coder le signal sonore. Le récepteur interne, implanté dans l’os mastoïdien, capte le signal au travers de la peau et le relaie via un fil conducteur jusqu’à la partie magnétique de l’implant fixé sur les osselets. Là le signal est transformé en vibrations qui mettent en mouvement les osselets de la même manière que les sons pénétrant naturellement dans le conduit auditif. L’implant d’oreille moyenne n’est pas recommandé pour les surdités inférieures à 30 % tandis que l’indication de l’implant cochléaire est réservée aux surdités sévères, profondes dont les causes sont autres que la presbyacousie.
- Journée nationale de l’audition, le 12 mars 2009 www.audition-infos.org
- Association FrancePresbyAcousie organisatrice de la campagne « le bus de l’audition », http://www.audiobus.fr et la campagne « HEIN ? », http://www.hein-test.fr, site mis en service le3 février2009.
- Association Vie Quotidienne et Audition (VQA), information du public et formations des professionnels médico-sociaux ; met en place un plan départemental pour l'audition dans le Tarn, http://www.l-ouie.fr
- Hung THAI-VAN, Xavier PERROT, Evelyne VEULLET, Lionel COLLET, Le vieillissement auditif : Pourquoi faut-il vraiment s'en préoccuper ? Journées du Collège Français d'ORL, 10 janvier 2009, http://olfac.univ-lyon1.fr/unite/equipe-01/ UMR CNRS 5020 Neurosciences Sensorielles Comportement et Cognition Équipe Audiologie
- Jérôme Goust, Audition et vie professionnelle, Éditions Liaisons collection Néret, 2007.
- Jérôme Goust, guides des aides techniques pour les malentendants et les sourds, Éditions Liaisons, collection Néret, Édition 2003 épuisée nouvelle édition actualisée en préparation.
- David Lodge, la vie en sourdine, Éditions Rivages, 2008.
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