Quelques définitions
On confond souvent, dans le langage courant, hémorroïde et maladie hémorroïdaire.
Les hémorroïdes, à l’état physiologique, sont des réservoirs de sang constituant des anastomoses artérioveineuses.
La maladie hémorroïdaire correspond à une évolution symptomatique de la dilatation de ces hémorroïdes. Elle évolue par poussées de crises. On distingue la maladie hémorroïdaire externe et la maladie hémorroïdaire interne en fonction de leur localisation et de leurs symptômes.
Dans la maladie hémorroïdaire externe, les hémorroïdes se thrombosent, mais saignent moins souvent car la peau qui les recouvre est épaisse. La douleur débute brutalement puis elle est permanente, n’est pas augmentée par la défécation et un prurit peut être associé. La lésion est une tuméfaction bleuâtre souvent entourée d’un œdème.
La thrombose hémorroïdaire externe est due à la formation de caillots dans les saccules hémorroïdaires et à un œdème. Elle se manifeste par une tuméfaction douloureuse et d’apparition brutale et permanente, non rythmée par les selles. Elle évolue souvent favorablement : la douleur disparaît en quelques jours puis la tuméfaction se résorbe, pouvant laisser place à une séquelle de type repli cutané, appelée marisque. Si le caillot de sang s’élimine spontanément par érosion du revêtement cutané, un saignement peut se produire. Une thrombose hémorroïdaire ne dure jamais plusieurs semaines.
Dans la maladie hémorroïdaire interne, les hémorroïdes se présentent sous forme de petites masses sphériques douloureuses. Elles peuvent se thromboser, saigner, se prolaber et s’extérioriser.
Le prolapsus est le résultat d’une élongation des tissus de soutien des hémorroïdes internes. Il est donc associé à la pathologie hémorroïdaire interne. Il est déclenché par les efforts de poussées. Il se réintègre plus ou moins facilement selon son stade. Quatre stades permettent de définir le degré de la maladie en fonction du prolapsus et de la réintégration de celui-ci. Au premier stade, les hémorroïdes sont congestives et non prolabées. Au deuxième stade, elles se prolabent lors de la défécation et se réintègrent spontanément en fin de selle. Au troisième stade, elles se prolabent lors de la défécation et nécessitent une réintégration manuelle. Au quatrième stade, elles sont prolabées en permanence et ne peuvent pas se réintégrer manuellement.
L’érosion des paquets hémorroïdaires internes peut engendrer un saignement. Classiquement, le sang est rouge et survient après la défécation, en tachant le papier toilette ou en éclaboussant la cuvette.
Les symptômes les plus fréquemment évoqués en consultation sont par ordre de fréquence une douleur (60 %) ou gêne intermittente, un saignement (55 %), une tuméfaction ou prolapsus (40 %), un prurit (20 %) et un suintement (15 %).
Un peu de physiopathologie
Les hémorroïdes externes se situent dans la partie sous-cutanée de la peau de la marge anale. Elles remontent jusqu’à la ligne pectinée dans la partie basse du canal anal.
Les hémorroïdes internes se situent sous la muqueuse dans la partie haute du canal anal et dans le bas rectum.
Deux théories s’opposent ou se complètent pour expliquer le mécanisme de la maladie hémorroïdaire : la théorie mécanique et la théorie vasculaire.
Dans la théorie mécanique, le réseau vasculaire subirait des contraintes mécaniques dues à une hyperactivité musculaire et une augmentation de laxité du tissu de soutien des hémorroïdes. Il s’ensuivrait un prolapsus muqueux et les modifications anatomiques engendreraient des saignements et des thromboses.
La théorie vasculaire, quant à elle, met en cause une augmentation de la perméabilité et de la fragilité des vaisseaux, une stase intravasculaire et une augmentation des facteurs inflammatoires.
Les mots du conseil
Comment ai-je pu « attraper » des hémorroïdes ?
Les facteurs de risque sont mal connus (hérédité ? Activité professionnelle ? Activité sportive ? Alimentation ?..). Le surpoids ou encore les rapports sexuels anaux ne sont pas incriminés. En revanche, divers facteurs peuvent être à l’origine du déclenchement d’une crise. La constipation aiguë est le facteur déclenchant le plus fréquent et impose des mesures hygiénodiététiques strictes : respecter une ration hydrique suffisante et consommer beaucoup de fibres (céréales au son, pain au son, fruits et légumes). Viennent ensuite l’effort physique, le stress, une alimentation épicée ou la prise d’alcool. Conseiller d’éviter la sédentarité, les aliments potentiellement déclencheurs (épices, café, thé, vin blanc et autres alcools…) et certains sports comme l’équitation ou le cyclisme, même si ceux-ci ne sont pas considérés comme des facteurs de risque à proprement parler.
Chez la femme, les premières hémorroïdes surviennent souvent lors d’une grossesse ou d’un accouchement. On estime à 35 % l’apparition d’hémorroïdes suite à un accouchement. Pendant la grossesse, seraient mises en cause des modifications hormonales, une diminution du retour veineux par augmentation du volume utérin, une constipation plus fréquente, une supplémentation en fer qui engendre une constipation.
Combattre les idées reçues
Les hémorroïdes ne se transforment jamais en cancer.
Si les troubles du transit peuvent être à l’origine d’une crise hémorroïdaire, les hémorroïdes, en revanche, ne sont pas responsables de troubles du transit. Elles n’obstruent pas le passage car elles sont souples, et elles n’expliquent pas non plus une diarrhée.
Les hémorroïdes qui saignent ne sont pas la porte d’entrée d’une infection : il est inutile de vouloir désinfecter à tout prix !
Les caillots de la thrombose hémorroïdaire ne migrent pas : ils ne peuvent donc pas être à l’origine de phlébite ou d’embolie.
Du fait de la double indication des veinotoniques, un amalgame est souvent fait entre la maladie hémorroïdaire et l’insuffisance veineuse. Or il n’existe pas de relation entre ces deux pathologies.
« Je saigne donc j’ai des hémorroïdes »
Si les hémorroïdes sont la cause la plus fréquente de sang dans les selles, il est essentiel d’écarter une autre cause : tumeur rectocolique, fissure anale, excoriation par grattage, ulcération, diverticulose colique, rectite (inflammatoire, infectieuse ou iatrogène), carcinome de l’anus…
Dans de très rares cas, des saignements liés aux hémorroïdes qui ont été négligés peuvent être à l’origine d’anémie.
« Quelle hygiène adopter ? »
Quelques règles s’imposent pendant les périodes de crise. Après chaque exonération, il est conseillé de se laver avec un savon doux et hypoallergénique, puis de bien sécher. Remplacer momentanément le papier toilette par une lingette imbibée d’huile d’amande douce ou par une lingette prévue à cet effet (hemonet plus lingettes, Prep-H lingettes…) qui contiendra plus ou moins d’adoucissants (aloès, allantoïne, alphabisabolol) et d’extraits de veinotoniques (cyprès, marron d'Inde, vigne rouge, hamamélis, ginkgo, souci, petit houx).
« On m’a parlé d’un traitement instrumental. Qu’est-ce que c’est ? »
Il existe trois principaux traitements instrumentaux. Les injections sclérosantes consistent à injecter un mélange de quinine et d’urée au niveau sous-muqueux au-dessus des hémorroïdes. La photocoagulation, réalisée à l’aide d’une sonde infrarouge, permet une coagulation et une sclérose sous-muqueuse. La ligature élastique consiste à isoler un paquet hémorroïdaire à l’aide d’un anneau élastique, en vue d’une nécrose de celui-ci.
En moyenne, deux à quatre séances peuvent être recommandées, toutes les deux à quatre semaines pour la photocoagulation infrarouge et les injections sclérosantes, et toutes les quatre semaines pour la ligature élastique.
Le traitement chirurgical, quant à lui, est la dernière alternative en cas d’échec ou de contre-indication aux traitements médicaux et instrumentaux, ou en cas d’urgence.
Les produits-conseils
Au malade souffrant d’hémorroïdes simples, il sera possible de conseiller la prise d’un traitement général et d’un traitement local pendant quelques jours. Le traitement général consiste en une triade d’actions : soulager la douleur, traiter la constipation et améliorer la circulation.
Pour traiter la constipation
Qui dit constipation dit effort de défécation et donc douleur. Une bonne hygiène alimentaire peut ne pas suffire. Pour traiter une constipation lors d’un épisode hémorroïdaire, il est possible de conseiller un laxatif doux tel que laxatif osmotique, laxatif de lest, mucilage, lubrifiant. Attention aux laxatifs stimulants qui risquent d’irriter les muqueuses. De façon logique et cohérente, il est également déconseillé d’employer des laxatifs locaux de type lavements, microlavements ou suppositoires.
Pour soulager la douleur
Le paracétamol et les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont les antalgiques de référence pour soigner la douleur liée aux hémorroïdes.
Par contre, la prise d’aspirine est déconseillée en raison du risque hémorragique qu’elle peut induire.
Les bienfaits des bains de siège froids n’ont pas prouvé leur bénéfice dans la maladie hémorroïdaire, mais on peut en espérer au moins un soulagement transitoire par la vasoconstriction et l’anesthésie qu’ils procurent.
Pour améliorer la circulation
Les veinotoniques peuvent être conseillés dans le traitement des manifestations de la maladie hémorroïdaire. Ils augmentent la vasoconstriction, la résistance des vaisseaux, et diminuent leur perméabilité. Ils sont à utiliser de façon brève, à dose plus élevée que dans l'indication d'insuffisance veineuse. Par exemple, la diosmine s'administre à raison de 2 à 3 g par jour.
Crème ou suppositoire ?
On réserve en général les suppositoires aux manifestations internes et les crèmes aux manifestations externes, mais certaines crèmes sont aussi dotées d'une canule qui permet un traitement interne. Pour faciliter la mise en place d’un suppositoire, il est possible de l’enrober avec de la crème de formule équivalente.
Les traitements locaux possèdent souvent plusieurs principes actifs à action complémentaire. Leur utilisation doit être de courte durée.
Pour calmer la douleur et le prurit, divers anesthésiques locaux sont utilisés : lidocaïne, pramocaïne, benzocaïne, quinisocaïne. Ils agissent rapidement et permettent une anesthésie de la zone douloureuse pendant une à quatre heures. Attention, cependant, au risque d'allergie que peuvent provoquer ces anesthésiques locaux.
Les topiques anti-inflammatoires tels que la phénazone réduisent l'inflammation locale, et donc la douleur qui lui est associée.
Certains topiques activent la cicatrisation, tels l'oxyde de zinc, l'oxyde de titane, le bismuth…
« Je préfère me soigner par les plantes »
La phytothérapie n’est pas en reste dans la pathologie hémorroïdaire. Le cyprès, le fragon, le marronnier d’Inde, ou encore la vigne rouge peuvent être utilisés pour leurs propriétés veinotoniques.
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