Prévention solaire de la peau : prévenir vaut mieux que guérir

Publié le 17/06/2016

L’exposition aux rayons ultraviolets, qu’ils soient naturels (soleil) ou artificiels (cabines de bronzage UV), accélère le vieillissement, mais se trouver aussi à l’origine des kératoses actiniques et de la grande majorité des cancers de la peau. L’impact des UV est d’autant plus préoccupant que la fréquence de ces cancers augmente constamment et que certains d’entre eux, les mélanomes, peuvent être très agressifs. Des stratégies de prévention primaire et secondaire sont indispensables pour réduire leur risque de survenue. Ces mesures de prévention sont d’autant plus importantes chez les sujets à haut risque.

Avec le Pr Marie-Aleth Richard, dermatologue, Marseille.

Pourquoi se protéger du soleil ?

Les lésions cutanées liées à l’exposition solaire

Les lésions bénignes
« Les kératoses actiniques touchent préférentiellement les sujets à peau claire et sont un marqueur du risque de cancers cutanés liés au soleil. Même si il n’existe pas d’enjeu vital la plupart du temps (90% des lésions n’évolueront jamais vers un carcinome), elles imposent un suivi régulier pour dépister une éventuelle transformation en lésion cutanée maligne », explique le Pr Marie-Aleth Richard (hôpital de La Timone, Marseille). Siégeant préférentiellement au niveau du visage et du cuir chevelu (en cas de calvitie), elles sont très souvent inesthétiques. Le traitement vise à faire disparaître ces lésions. Il est l'occasion d'éduquer le malade à la nécessité d'une photoprotection efficace évitant ainsi le risque de récidive. « Il existe une inflation de la demande, c’est un bon moyen d’identifier les patients à risque, les éduquer à reconnaître une éventuelle transformation de la lésion, et les fidéliser dans leur suivi dermatologique, » affirme Marie-Aleth Richard.

[[asset:image:1686 {"mode":"full","align":"","field_asset_image_copyright":["\u00a9Marie-Aleth Richard "],"field_asset_image_description":[]}]]

Les lésions malignes
Quatre vingt à 85% des carcinomes cutanés se développent sur des zones exposées au soleil, le visage ou le dos des mains en particulier, qui sont des zones où l'intervention visant à enlever le cancer selon les standards de ce type de chirurgie n'est pas toujours facile à mener à bien sans préjudice esthétique, et nécessite parfois le recours à la chirurgie plastique réparatrice. Le meilleur moyen d'éviter ce genre de désagrément est de traiter les cancers le plus tôt possible, lorsque la lésion est encore petite, ce qui permet l'acte chirurgical le moins étendu possible.

« Les carcinomes basocellulaires se développent plus volontiers chez des sujets ayant eu des expositions solaires excessives, brutales et répétées, sur une peau non préparée et plutôt dans l'enfance, insiste le Pr Richard. Les basocellulaires peuvent être également Pour ce type de carcinomes, il n'y a donc pas à proprement parler de professions exposées, il s'agit plutôt de personnes qui ont des activités de loisirs ou qui voyagent dans des pays à fort ensoleillement et qui se trouvent en situation d'attraper des coups de soleil. »

Ces situations sont surtout dommageables lorsqu'elles surviennent de façon répétée au cours des 20 premières années de vie : « 50% du risque lié à l’exposition solaire est acquise dans l’enfance ». Vu l'importance de l'exposition solaire dans l'apparition des deux types de carcinomes cutanés, il apparaît clairement que la protection solaire est le meilleur moyen de les prévenir.
Les carcinomes basocellulaires sont les cancers cutanés les plus répandus et leur fréquence est probablement sous-estimée. On estime qu'il y a environ 70 à 80 nouveaux cas par tranche de 100 000 habitants repérés par an, soit chaque année environ 40 à 50 000 nouveaux cas pour l'ensemble de la population française. Ce sont les lésions cancéreises les plus fréquentes de l’organisme dont l’impact économique en terme de santé publique est majeur car la demande soins est croissante et risque encore d’augmenter compte-tenu du vieillissement de la population. » Globalement, les carcinomes spinocellulaires sont approximativement 4 fois moins fréquents.

Les carcinomes basocellulaires se présentent le plus souvent (60% des cas) sous forme nodulaire (tuméfaction ferme, bien limitée, lisse, pouvant simuler un kyste) ou sous forme superficielle (lésion ne touchant que la zone extérieure de la peau, sans infiltration, et qui s'étend en surface très progressivement). Une forme plus rare, le carcinome basocellulaire sclérodermiforme, se présente sous forme d'une plaque pseudo-cicatricielle mal limitée. Il est particulièrement agressif. Le carcinome spinocellulaire se présente le plus souvent comme une lésion croûteuse, jaunâtre, indurée avec une ulcération centrale.

[[asset:image:1691 {"mode":"full","align":"","field_asset_image_copyright":["\u00a9Marie-Aleth Richard "],"field_asset_image_description":[]}]][[asset:image:1696 {"mode":"full","align":"","field_asset_image_copyright":["\u00a9Marie-Aleth Richard"],"field_asset_image_description":[]}]][[asset:image:1701 {"mode":"full","align":"","field_asset_image_copyright":["\u00a9Marie-Aleth Richard"],"field_asset_image_description":[]}]]

« Les carcinomes basocellulaires sont des tumeurs qui n'ont qu'une malignité locale, ils ne produisent pas de métastases. Toutefois, il nécessite une prise en charge précoce impliquant une intervention chirurgicale parfois mutilante avec un impact esthétique important si la lésion s’est développée en profondeur et a envahi les tissus sous-jacents, » précise M-A Richard. De nos jours, de telles évolutions sont devenues très rares.

Les carcinomes basocellulaires sont diagnostiqués à partir de 50 ans et les carcinomes spinocellulaires se rencontrent plutôt à partir de 60-65 ans. Les carcinomes touchent aussi bien les hommes que les femmes, avec toutefois une prédominance masculine pour les spinocellulaires.

Le carcinome épidermoïde ou spinocellulaire est au contraire une tumeur capable d'engendrer des métastases dans les ganglions ou dans des organes à distance (poumons notamment). Il est particulièrement agressif. Le carcinome spinocellulaire se présente le plus souvent comme une lésion croûteuse, jaunâtre, indurée avec une ulcération centrale.

[[asset:image:1711 {"mode":"full","align":"","field_asset_image_copyright":["\u00a9Marie-Aleth Richard"],"field_asset_image_description":[]}]][[asset:image:1716 {"mode":"full","align":"","field_asset_image_copyright":["\u00a9Marie-Aleth Richard"],"field_asset_image_description":[]}]]

La dissémination à distance se rencontre dans 2 à 5% des cas lorsqu'il s'agit d'un carcinome spinocellulaire de la peau ; ce taux est plus élevé, de l'ordre de 20%, lorsque le carcinome spinocellulaire s'est développé sur une muqueuse, par exemple au niveau des lèvres ou des organes génitaux.

Les carcinomes épidermoïdes se développent chez les personnes qui ont été exposées au soleil de façon chronique et prolongée tout au long de leur vie, ce qui explique leur plus grande fréquence dans un certain nombre de professions dites exposées (agriculteurs, sujets qui travaillent sur les routes, marins, moniteurs de sports…).

En ce qui concerne les mélanomes, la très forte augmentation de l’incidence des cas de mélanome a conduit à la mise en place d'importantes campagnes de prévention solaire dans la plupart des pays occidentaux : 70% des mélanomes sont liés à des expositions solaires excessives. L’aspect de cette lésion cutanée maligne est en général asymétrique, avec des bords irréguliers, encochés, polycycliques, une couleur inhomogène, un diamètre en général supérieur à 6 mm et évoluant au fil du temps, changeant d'aspect, de taille, de couleur et d'épaisseur. Le traitement médical du mélanome a connu des avancées spectaculaires liées au décryptage biomoléculaire de la tumeur et de son environnement, ce qui ne doit pas minimiser les mesures de prévention primaire et secondaire sur les risques liés à l’exposition solaire car cela reste un cancer mortel lorsque que le mélanome est au stade avancé ou métastatique même si le taux de survie globale à 3 ans augmente. Il ne faut pas baisser la garde face au soleil.

[[asset:image:1706 {"mode":"full","align":"","field_asset_image_copyright":["\u00a9Marie-Aleth Richard"],"field_asset_image_description":[]}]]

Les facteurs de risque

Nous ne sommes pas tous égaux face au soleil : certains types de peau le supportent mieux que d'autres. L'OMS a déterminé une classification qui définit les différents types de peau, ou « phototypes ».
Connaître votre phototype vous permet de mesurer votre niveau de risque dû au soleil : on en distingue 6, correspondant à 6 types de peaux et couleurs d’yeux et de cheveux. Plus votre phototype est faible et plus il faut vous préserver du soleil. Il est toutefois recommandé de s’en protéger même avec un phototype élevé : personne n’est à 100 % à l’abri des cancers de la peau.

Phototype I : peau très blanche, cheveux blonds ou roux, yeux bleus/verts – Vous ne bronzez jamais et attrapez très facilement des coups de soleil.
Phototype II : peau claire, cheveux blonds, roux ou châtains, yeux verts/marron – Vous bronzez à peine et attrapez facilement des coups de soleil.
Phototype III : peau moyennement claire, cheveux châtains ou bruns, yeux marron – Vous bronzez progressivement et attrapez occasionnellement des coups de soleil.
Phototype IV : peau mate, cheveux bruns/noirs, yeux marron/noirs – Vous bronzez facilement et attrapez rarement des coups de soleil.
Phototype V : peau très mate, cheveux noirs, yeux noirs – Vous bronzez vite et beaucoup, vous attrapez très rarement des coups de soleil.
Phototype VI : peau noire, cheveux noirs, yeux noirs – Jamais de coups de soleil.

[[asset:image:1721 {"mode":"full","align":"","field_asset_image_copyright":[],"field_asset_image_description":[]}]]

L’intensité de l’exposition solaire, le nombre de grains de beauté et l’immunosuppression font partie des facteurs de risque de l’apparition de carcinomes cutanés et de mélanomes.

Le rayonnement ultraviolet (UV)

Le rayonnement ultraviolet (UV) est un rayonnement électromagnétique émis par le soleil ou par une source artificielle, par exemple les cabines de bronzage.
Les rayons ultraviolets du soleil sont capables de provoquer des anomalies au niveau du noyau (ADN) des kératinocytes, cellules de l'épiderme. En effet, certains gènes sont particulièrement sensibles aux irradiations UV, ce qui entraîne des mutations avec comme conséquence des hyperactivations ou, au contraire, des pertes d'activité des gènes concernés. Dans le cas de la cancérisation, il y a notamment des activations d'oncogènes, c'est-à-dire de gènes qui favorisent la multiplication des cellules et donc l'apparition de cancers, et des inhibitions de gènes suppresseurs de tumeurs, c'est-à-dire de gènes qui freinent la prolifération des cellules.
Ce déséquilibre entre les gènes régulateurs aboutit à une perte du contrôle de la multiplication et de la prolifération cellulaires, qui est à l'origine de la cancérisation des cellules de l'épiderme. Pendant très longtemps, l'organisme s'avère capable de repérer et de détruire les cellules qui sont porteuses d'un patrimoine génétique erroné, mais avec le temps, cette faculté s'épuise, et c'est à ce moment que le cancer peut commencer à se développer.
Au soleil, nous sommes exposés à deux types de rayons UV :

les UVA, capables de pénétrer profondément dans la peau, sont responsables de son vieillissement; les UVA pénètrent directement dans les couches plus profondes de la peau, le derme.
les UVB, principaux responsables des coups de soleil, sont près de 1 000 fois plus puissants que les rayons UVA. Les UVB sont arrêtés dans l'épiderme en majorité et seuls 10% atteignent les couches profondes de la peau.

En France métropolitaine, les rayons UV du soleil sont très forts de début mai jusqu'à fin août, du fait de la position de la Terre par rapport au soleil. Ils sont particulièrement intenses sous les tropiques. On parle d’un « indice UV » pour mesurer l’intensité de ce rayonnement : plus il est élevé, plus il est nécessaire de se protéger du soleil et de ne pas y rester trop longtemps, même sous un ciel nuageux ou en cas de brouillard.
L’exposition aux UV est considérée comme :

faible pour un indice inférieur à 2
modérée pour un indice entre 3 et 4
forte pour un indice entre 5 et 6
très forte pour un indice entre 7 et 8
extrême au-delà de 9.

En Europe, l’indice UV atteint généralement des niveaux de l'ordre de 7 ou 8 en été, mais il peut dépasser10 en haute montagne ou sous les tropiques.

Les UV artificiels

Même occasionnelle, toute exposition aux UV artificiels peut entraîner un cancer. Les études épidémiologiques disponibles ne permettent pas d'identifier une fréquence en-dessous de laquelle le risque de cancer cutané ne serait pas augmenté. Plusieurs études ont même montré une élévation de ce risque chez les personnes faisant une séance moins d'une fois par mois.

Une séance de 15 minutes dans une cabine de bronzage en France correspond à une exposition de même durée sur une plage des Caraïbes, sans protection solaire. Certes, le bronzage artificiel peut sembler plus sûr car il entraîne moins fréquemment l'apparition de coups de soleil, en raison d'un rayonnement pauvre en UVB, et il n'est pas associé à une sensation de chaleur aussi marquée que celle du soleil, faute d'émission d'infrarouges. Toutefois, augmenter votre dose totale d'UV reçue en une année en vous exposant aux UV artificiels, c'est augmenter sensiblement votre risque de développer un cancer de la peau. En effet, ces UV sont essentiellement constitués de rayonnements UVA, qui pénètrent facilement la peau et induisent des lésions cellulaires difficiles à réparer. Ils sont ainsi impliqués dans l'apparition de cancers cutanés. Plusieurs études ont mis ce risque en évidence, en particulier quand cette exposition commence avant l'âge de 30 ans.
De nouvelles réglementations renforcent la sécurité mais n'éliminent pas le risque de cancer. Deux arrêtés publiés en octobre 2014 renforcent les dispositions visant l’amélioration de la sécurité des usagers et de leur information sur les risques qu'ils encourent, notamment de cancers cutanés. Un encadrement strict (formation spécifique des esthéticiennes, interdiction d'utilisation avant 18 ans, affichage des médicaments photosensibilisants dans les salles d'attente…) a été mis en place depuis quelques années.
Toutefois, aucune disposition règlementaire encadrant l'activité du bronzage artificiel ne peut prétendre éliminer le risque de cancers de la peau associé à cette pratique.

Conseils de prévention pour les adultes et les enfants

Quel que soit le phototype, une protection solaire efficace et adaptée est indispensable pour réduire la pénétration des rayons UV dans la peau. « Toutefois, même si elle est indispensable, elle ne suffit pas, à elle seule, à limiter le risque de cancers cutanés. Il faut combiner un ensemble de précautions, » rappelle Le Pr Marie-Aleth Richard :

Éviter de s'exposer au soleil au milieu de la journée, soit entre 12h et 16h en France métropolitaine pendant l'été, car c'est le moment où les rayons solaires sont les plus intenses, donc les plus dangereux.
Sortir couvert: la protection vestimentaire est celle qui stoppe le mieux les UV. Au soleil, il est important de porter des vêtements limitant les parties découvertes du corps (tee-shirt, pantalon léger...) ; un chapeau à bords assez larges ; des lunettes de soleil avec filtre anti-UV (norme CE, catégorie 3 ou 4) et montures enveloppantes.
Rechercher l'ombre dans toutes les activités de plein air en été.
Renouveler fréquemment l'application de crème solaire haute protection anti-UVB et anti-UVA: la crème solaire est un complément aux autres précautions visant à protéger les zones découvertes du corps : même performante, elle ne filtre pas la totalité des UV. Elle doit être appliquée toutes les deux heures car son efficacité diminue avec la transpiration et les baignades. L'utilisation d'une crème solaire ne doit pas conduire à augmenter la durée d'exposition solaire.
Il est également recommandé de ne pas avoir recours au bronzage artificiel (cabines UV).
Ne pas s'exposer après l'application de produits parfumés ou lors de la prise de certains médicaments photosensibilisants (demander conseil à son médecin ou à son pharmacien).

[[asset:image:1726 {"mode":"full","align":"","field_asset_image_copyright":[],"field_asset_image_description":[]}]]

A retenir :

L’exposition aux UV est responsable de la plupart des cancers cutanés, aux côté d’autre facteurs de risque que sont : le phototype, les grains de beauté, l’immunodépression.
Deux stratégies de prévention :

Primaire qui intéresse l’ensemble de la population, adultes et enfants, pour lesquels l’objectif est de changer les comportements face à l’exposition solaire en les éduquant aux mesures de protection solaire : crèmes solaires + vêtements, heure et durée d’exposition, fréquence de l’application de crème solaire haute protection, limiter le plus possible l’exposition des plus jeunes …

Secondaire permettant un dépistage précoce chez les sujets ayant déjà eu un carcinome cutané, ceux ayant des facteurs de risque (kératose actinique, phototype clair, grains de beauté nombreux, forte exposition solaire…).

Surveiller sa peau de près

Face à une lésion chronique de la peau qui change, qui s'ulcère ou qui saigne légèrement, le réflexe doit être la consultation rapide d'un dermatologue de façon à permettre un diagnostic précoce et, par voie de conséquence, un traitement simple et efficace.

Un suivi clinique rapproché

Une fois la lésion retirée, le malade doit être suivi régulièrement pour repérer une éventuelle récidive (tous les 6 mois la première année, puis sur une base annuelle) ou l'apparition éventuelle d’une autre lésion, car il faut savoir que si l'on a déjà eu un carcinome cutané, on a un risque accru d'en développer un autre. Il faut par ailleurs renforcer la protection solaire (cf § conseils).

Dr Sophie Carrillo